首次護理記錄單書寫規(guī)范及三測單繪制

1、李金玲,首次護理記錄單體溫單書寫規(guī)范,,,,（—）護理文件填寫的總體說明,住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄。應當在患者入院后4小時內完成。,護士文件填寫的總體說明,病情相關信息,基本情況評估,慢性病 自理能力 壓瘡 跌倒風險評估,疼 痛 評 估,入院介紹及書寫范例,,,,,,,其他欄書寫范例,,病人相關信息,□科別 心血管內科 床號 CCU-9□姓名 李永新 年齡 6

2、9 歲 □住院號 0000159892　□文化程度：□文盲□小學□初中 □高中/中?！醮髮！醣究啤跫耙陨?□門（急）診診斷：流行性出血熱？ 　　 □入院方式：□步行□扶行□輪椅□ 平車□擔架□其他,一、凡欄目前面有“O”，應當根據(jù)評估結果，在相應“O”內打“? ”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具

3、體的內容。二、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。三、入院方式一般都是以平車入院。,,基本情況評估,意識狀態(tài)： O清楚 O嗜睡 O模糊 O昏睡 O昏迷,1.意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又

4、入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失,,體 位： O主動體位 O被動體位 O被迫體位 ロ端坐

5、臥位 ロ半坐臥位 ロ側臥位 ロ俯臥位 ロ其他 皮膚黏膜：□正常 □壓瘡 □燙傷 □外傷 □其他 腹部一長5cm*1cm手術疤痕,2.體位：凡是評估為被迫體位

6、的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其他欄內。3.皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕、Braden評分等,,飲 食：O普食 O半流質 O流質 O禁食 O鼻飼 O治療飲食 排 便：O正常 O便秘（1次/ 日；輔助排便:□無 □有 ） O腹瀉（ 次/日

7、）O失禁 O造瘺（能否自理：□能 □否 ） O其他排 尿：O正常 O尿失禁 O尿潴留 O排尿困難 O留置尿管 其他,4.飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。5.“排便”其他欄填寫黑便、暗紅色血便、白陶土樣便等。“排尿”其他欄填寫膀胱造瘺、輸尿管造瘺、腎盂造瘺、尿道直腸瘺等。,,過敏史：有過

8、敏史者，應在其后的括號內填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,過 敏 史：藥物：O無 O不詳 O有 食物：O無 O不詳 O有 O其他 —— 吸

9、煙：O無 O有 飲 酒：O無 O偶爾 O經(jīng)常 O每天,,慢 性 病: □無 □心臟病□高血壓 □糖尿病 □腦卒中 其他2012年性闌尾炎手術。自理能力分級：O 無需依賴 O輕度依賴 O中度依賴 O重度依賴跌倒風險評估: 評分_ 分□跌 倒 史 □活動異常 □輔助用具 □睡眠異常 □視力異常,慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內描寫具體的疾

10、病名稱。要根據(jù)醫(yī)生首次診斷病歷上寫。,,疼 痛 評 估,疼 痛：□無 □有（部位： 腰痛 ）疼痛程度：O0分無 O1～3分輕微痛 O4～6分比較痛 O7～9分非常痛 O10分劇痛,0分：無痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。如患者神志為昏迷就在記錄單最下方其他欄

11、寫患者昏迷無法進行疼痛評估,,入院介紹及書寫范例,入院介紹: □ 住院須知 □ 環(huán)境設施 □ 經(jīng)管醫(yī)護人員 □飲食 □安全管理制度 □ 告知疾病相關知識 □住院期間不能擅自外出，防止發(fā)生意外。 □注射先鋒類藥物前一周后兩周禁止飲酒

12、 其他 。,,其他欄書寫范例,其他: 管道滑脫危險因子評分為3分，已落實1、保護性約束；2、床尾有警示標示；3、健康宣教。（墜床危險因子評分為3分，已落實1、使用床檔；2、床尾有警示標示；3、保護性約束；4、健康宣教。） 護士簽名:李金玲 2018年8月1日,其他：指在“住院病人首次護理評估單”中未被列入，但與患者身

13、體情況及疾病相關的內容，如：無名氏、急救“120”護送入院等不能自己敘述病情者應在此欄目內注明具體情況，帶入的胃管、引流管、PICC導管等置管日期、時間及異常情況，以及入院時患者的危險因子評分等均此記錄。,,（二）三測單的繪制規(guī)范,目的：1. 體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制和血壓等的記錄，可反映出某種疾病的某一階段，甚至反映出病情的好轉及惡化。2. 它們能夠協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷并為預防、治療和護理工作提供依據(jù)。,三測單的繪制規(guī)范,,

14、,體溫單表格樣式,體溫單填寫的內容,體溫曲線的繪制要求,物理降溫的繪制方法,脈搏曲線的繪制要求,日期欄、住院天數(shù)的填寫方法,手術（或分娩）天數(shù)的填寫,體重、血壓的記錄要求,大便次數(shù)的填寫,呼吸次數(shù)的填寫,38.5℃的填寫要求,,,,體溫單填寫的內容,患者姓名 性別 年齡 科別 床號 入院日期 住院號日期 住院天數(shù) 手術后或產(chǎn)后天數(shù) 體溫和脈搏曲線 呼吸次數(shù) 血壓

15、體重 大便次數(shù) 出入液量 小便量,體溫單表格樣式,除體溫和脈搏曲線外，其他全部用藍黑墨水或碳素墨水填寫,,,,,體溫曲線的繪制要求,體溫用藍色筆繪制，相鄰2次體溫之間用藍線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時相鄰2點之間不連線，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述 口溫用“●”表示 腋溫用“×”表示 肛溫用“⊙”

16、表示,,物理降溫的繪制方法,物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅圈“ ○”表示，以紅虛線“-----”和物理降溫前的溫度相連物理降溫后體溫下降則向下連線物理降溫后體溫上升則向上連線,,脈搏曲線的繪制要求,脈率用紅點“ ? ”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的2點之間不連線，與下次脈搏符號相連 體溫和脈搏如在體溫單的同一點

17、上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃一圓圈“○”,,日期欄、住院天數(shù)的填寫方法,每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不寫年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度開始時 則應填寫月、日或年、月、日,用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字“ 1 2 3…… ” 自住院當日起連續(xù)填寫至出院當日止。出院時要在三測單寫出院時間。,,手術（或分娩）天數(shù)的填寫,用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字“1 2 3…… ”表

18、示，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，依次填寫至第14日為止若在14日內進行第2次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次手術當日填寫Ⅱ-0，然后依次從1開始填寫到14日為止如在手術后14天內分娩時，則要停寫手術天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯數(shù)字“ 1、2、3…… ”表示，依次填寫至分娩后第14天為止如在分娩后14天內手術者，記錄要求同上,,體溫大于等于38.5℃及以上的填寫要求,新病人入院時體溫＞38.5℃

19、者就會與入院時間重疊，此時體溫單上相應欄內以描記生命體征為主，入院時間則整體向前移動1格轉科病人由接受科室填寫轉科時間，不需更換新體溫單剖宮產(chǎn)者只需填寫手術時間病人入院時間：在體溫單上規(guī)定時間以外的原則上填寫在比較靠近的時間欄內出院時間原則上應以病人離院時間為準,,呼吸次數(shù)的填寫,在體溫單呼吸欄內用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯記錄，每天普查1次要求相同。,,大便次數(shù)的填寫

20、,每24小時記錄一次前1日的大便次數(shù) 大便未解記錄符號為“0” 大便失禁記錄符號為“※” 灌腸記錄符號為“E” 灌腸后大便一次記錄符號為1/E 灌腸后未排大便記錄符號為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E，3天未解大便者應在護理記錄單上記錄，并告知醫(yī)生采取措施。外科手術前的清潔灌腸不宜在體溫單的“大便欄”內用“ E ”表示，只需如實記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在護