危重患者護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

1、,危重患者護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范,張亞敏,,2,書寫的格式要求,基本要求1.眉欄、頁碼、年份、日期、時(shí)間書寫無漏項(xiàng).2.各班均用藍(lán)黑墨水書寫.3.詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字.4.時(shí)間記錄采用24小時(shí)制.,3,書寫的格式要求,基本要求5.字跡工整、易辨認(rèn)、無錯(cuò)別字，不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫錯(cuò)字跡。書寫中出錯(cuò)，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改。書寫后出錯(cuò)，同色筆畫雙橫線，出錯(cuò)的最后一字的右上方寫修改字詞

2、、標(biāo)明修改時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）并簽名。護(hù)士長(zhǎng)用不同色筆修改，方法同上。任何修改均必須保證原字詞清晰可辨。6.實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書寫的記錄，注冊(cè)護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名。,4,書寫的格式要求,其它要求1、重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確定已經(jīng)做過的事情。記錄應(yīng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反應(yīng)病情的特點(diǎn).2、生命體征采用實(shí)時(shí)記錄，病情、護(hù)理措施及效果可采用實(shí)時(shí)記錄或小結(jié)性記錄。采用小結(jié)性記錄時(shí)，病情變

3、化、處置、效果觀察的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)必須陳述清楚.3、對(duì)觀察病情和護(hù)理措施有影響的陽性化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄 .4、夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄患者夜間睡眠情況.,5,概念及內(nèi)容,概念 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 內(nèi)容 包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等,6,書寫危重患者護(hù)理記錄

4、的范圍,1、有病危、病重醫(yī)囑者。2、大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟?定，可列清單，方便實(shí)施）。3、入住監(jiān)護(hù)室的患者。4、特級(jí)護(hù)理患者。5、接受特殊治療的患者。,7,具體記錄書寫內(nèi)容,1.新入、轉(zhuǎn)入患者記錄（首次記錄）. 內(nèi)容包括：主訴+入院診斷+入院時(shí)間+住院方式（門診、急診、轉(zhuǎn)入患者）+主要癥狀和體征+心理狀態(tài)（異常情況記錄）+給予主要治療、護(hù)理措施+既往史（對(duì)疾病和護(hù)理措施有影響的既往史）+過敏

5、史（有過敏史時(shí)記錄）等?？尚〗Y(jié)性記錄.,8,具體記錄書寫內(nèi)容,2.由一般患者護(hù)理記錄改為危重患者記錄時(shí)。內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病史+病情變化過程+陽性體征（或護(hù)理問題）+急救過程（有則記錄）+治療、護(hù)理措施，必要時(shí)記錄皮膚狀況、心理狀態(tài)及過敏史下列情況應(yīng)改記危重患者護(hù)理記錄： 醫(yī)生下達(dá)病危、病重醫(yī)囑或特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑時(shí)；患者由普通病房轉(zhuǎn)向監(jiān)護(hù)室時(shí)；大手術(shù)后或開始接受特殊治療時(shí)；一般患者護(hù)理記錄中應(yīng)注明：病情詳見危重患者護(hù)理記錄。頁

6、碼接上續(xù)編，如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時(shí)護(hù)理記錄按照時(shí)間順序排列.,9,具體記錄書寫內(nèi)容,3.手術(shù)患者：術(shù)前1日記錄. 內(nèi)容包括:預(yù)定的手術(shù)時(shí)間+麻醉方式+手術(shù)名稱+術(shù)前準(zhǔn)備情況+現(xiàn)存癥狀、體征+術(shù)前健康教育+術(shù)前用藥+需交代的注意事項(xiàng).3.手術(shù)患者：術(shù)后當(dāng)日記錄. 內(nèi)容包括：麻醉方式+手術(shù)名稱+返回病房的時(shí)間+術(shù)后診斷（術(shù)前診斷不明或與術(shù)前診斷不符時(shí)）+麻醉清醒狀態(tài)+傷口

7、情況+術(shù)后體位+引流情況+疼痛程度+術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況+術(shù)后病情變化+需交待的注意事項(xiàng).,10,具體記錄書寫內(nèi)容,3.手術(shù)患者：手術(shù)后兩日內(nèi)記錄. 內(nèi)容包括：術(shù)后傷口滲出情況+引流情況+疼痛程度+術(shù)后活動(dòng)情況+專科病情變化等.,11,具體記錄書寫內(nèi)容,4.病程記錄 內(nèi)容包括：住院期間的病情變化、重要的異常檢查結(jié)果，所采取的治療護(hù)理措施和效果及思想、情緒變化的表現(xiàn)和對(duì)護(hù)理需求等?；颊哂挟惓０Y狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見，囑“繼

8、續(xù)觀察”，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。藥物過敏試驗(yàn)陽性，應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽性的程度和全身反應(yīng)。,12,具體記錄書寫內(nèi)容,5.出院記錄. 內(nèi)容包括：出院小結(jié)（簡(jiǎn)要總結(jié)患者目前情況）+出院原因+出院健康指導(dǎo)（飲食、休息、用藥、復(fù)查、有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)）.6.末次記錄：內(nèi)容包括：對(duì)患者病情、治療護(hù)理措施及效果進(jìn)行簡(jiǎn)要的小結(jié)?；颊卟」室兴劳鲂〗Y(jié)，扼要描述病情變化，搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間、死亡時(shí)

9、間、停止搶救時(shí)間。,13,書寫時(shí)特別注意,特別注意1、危重患者護(hù)理記錄必須班班記錄、實(shí)時(shí)記錄。2、危重患者護(hù)理記錄是客觀資料，只需要據(jù)實(shí)記錄，可不進(jìn)行主觀分析。對(duì)主訴應(yīng)標(biāo)明“患者自訴”字樣。,14,書寫時(shí)特別注意,特別注意3、不能遺漏的記錄環(huán)節(jié)（1)新入院、新轉(zhuǎn)入（入院當(dāng)日每班記錄）。（2)特殊檢查、治療前后。（3)手術(shù)前（記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病情變化）。（4)手術(shù)后（術(shù)后當(dāng)日每班記錄，術(shù)后2日內(nèi)至少記錄1次）。（5)

10、出院前。（6)發(fā)生突發(fā)事件時(shí)（失蹤、墜床、燙傷、企圖傷人或自殺、無理謾罵、對(duì)護(hù)理措施有質(zhì)疑等）。（7)護(hù)理會(huì)診時(shí)。,15,書寫時(shí)特別注意,特別注意4、生命體征、氧飽和度、神志、瞳孔變化及出入量等應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑測(cè)量記錄。5、特級(jí)護(hù)理患者，必須記錄出入量。,16,書寫時(shí)特別注意,6、記錄出入量注意事項(xiàng)：（1）攝入量：包括飲水、進(jìn)食、輸入液體和藥物的量，飲食量參考食物折合水量表以毫升記錄，飲水、輸入液體和藥物的量按實(shí)際入量記錄。（

11、2）排出量：包括尿液、大便、嘔吐物、引流物及各種出血量等。成形大便按次記錄，腹瀉、便血及其他排出物按實(shí)際排出量以毫升記錄。（3）出入量小結(jié)及總結(jié)：記錄出入量者，必須進(jìn)行10h（7：30—17：30）小結(jié)和24 h（7：30—7：30）總結(jié)。白班于下午17：30進(jìn)行10h小結(jié)，在“時(shí)間”至“呼吸”欄空格內(nèi)填寫“10h小結(jié)”，在食物及輸入量“名稱”格內(nèi)填寫“入量”，“量”格內(nèi)寫實(shí)際數(shù)值。在“排出量”名稱格內(nèi)填寫“出量”，“量”格內(nèi)寫實(shí)際數(shù)