護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

1、護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范第一部分護(hù)理記錄單書寫基本要求護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范1、書寫規(guī)范要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水。文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制。

2、護(hù)理記錄單書寫的書寫規(guī)范2、書寫的時(shí)間要求：住院首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時(shí)內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書由經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并冠簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:①接受進(jìn)修的時(shí)間至少3個(gè)月以上。②進(jìn)修2周以后由病房提出申請(qǐng)，護(hù)理部認(rèn)定。第