2018護(hù)理記錄書寫

1、護(hù)理記錄書寫規(guī)范,,一、概 念,護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者在接受醫(yī)療護(hù)理過程中，記錄住院患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動內(nèi)容的文字資料。,一般患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范,遵循原則,客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范,重點要求,客觀性----真實、準(zhǔn)確時效性----及時、動態(tài)、完整循證性-----學(xué)科、科學(xué)、規(guī)范,寫什么,記你看到的記你監(jiān)測到的記你聽到的記你做到的,一般患者護(hù)理記錄書寫要求,一般患者護(hù)理記錄要求（一）,一般護(hù)理記錄應(yīng)

2、遵循護(hù)理文書書寫相關(guān)規(guī)1、書寫要求 （1）藍(lán)黑墨水書寫、不能遺失、涂改、偽造。 （2）字跡工整、表述準(zhǔn)確、楣欄項目齊全。 （3）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，注冊護(hù)士簽全名。 （4）記錄時間具體到分鐘。,（5）頂格標(biāo)明記錄日期及時間，另起一行空二格記錄具體內(nèi)容。 （6）未注冊護(hù)士應(yīng)由上級護(hù)士審閱、修改并簽字。 （7）自然分娩產(chǎn)后12h，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后

3、24 h嚴(yán)密觀察并有護(hù)理記錄。記錄內(nèi)容：生命體征、子宮收縮、陰道出血、腹部傷口、側(cè)切傷口、產(chǎn)后排尿、腹痛、腹脹、入量、泌乳情況以及自覺癥狀。,2．應(yīng)用一般患者護(hù)理記錄單，楣欄項目填寫齊全，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期時間。客觀記錄病情觀察情況、護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名，記錄時間具體到分鐘。,一般患者護(hù)理記錄要求（一）,修改1、用藍(lán)筆雙線劃在錯字上。如：神清 意識清楚。2、上級護(hù)士修改用紅筆雙線劃在其上，并在下

4、方記錄修改內(nèi)容，注明修改日期并簽字。 如；神清意識清楚修改 責(zé)任護(hù)士 XX 2007-9-5四、審閱 每周應(yīng)有上級護(hù)士或護(hù)士長審閱。 審閱格式：閱 責(zé)任護(hù)士 XX 2007-9-5 閱 護(hù)士長 XX 2007-9-5,一般患者護(hù)理記錄要求（一）,一般患者護(hù)理書寫要求（二）,3.新入院患者護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本

5、班內(nèi)完成。 記錄內(nèi)容包括患者主訴、簡要病歷、入院時間、診斷、入院方式、入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情、護(hù)理級別、飲食、入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情、護(hù)理級別、飲食、入院時生理心理、社會文化等方面的情況、采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況及向下一班護(hù)士重點交代的內(nèi)容。,一般患者護(hù)理書寫要求（三）,4.在簡化護(hù)理記錄的同時，應(yīng)當(dāng)采用護(hù)理程序的方法，按時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄。

6、 （1）護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病例資料等評估方法，將所獲取的病史、癥狀、檢查結(jié)果等反應(yīng)病情變化的客觀資料準(zhǔn)確描述并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如“患者血壓偏高”、“雙側(cè)瞳孔不等大”等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)當(dāng)記錄其具體數(shù)值。,一般患者護(hù)理書寫要求（三）,（2）護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危護(hù)理問題、與疾病相關(guān)的陰性和陽性體征、檢查結(jié)果等有針對性地制

7、定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。,一般患者護(hù)理書寫要求（三）,（3）病程護(hù)理記錄包括病情觀察、護(hù)理措施和效果，健康教育執(zhí)行情況以及向患者交代的注意事項。病情觀察記錄為護(hù)士動態(tài)觀察記錄，其記錄內(nèi)容包括患者病情變化、特殊治療、特殊檢查及有創(chuàng)性的醫(yī)療操作、特殊護(hù)理操作、臨時特殊用藥等，特殊情況予以客觀描述并做好記錄。,一般患者護(hù)理書寫要求（四）,5.護(hù)

8、理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致 （1）診療過程時間（如住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（如藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與治療記錄醫(yī)囑內(nèi)容相一致。 （2）根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。,一般患者護(hù)理書寫要求（四）,5.護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致 （3）護(hù)理記錄描述內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)，如資

9、料病例診斷左心衰竭，護(hù)理記錄應(yīng)描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀，體征，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 （4）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)給予及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。,一般患者護(hù)理書寫要求（五）,6.手術(shù)患者護(hù)理記錄 （1）術(shù)前記錄 一般在術(shù)前1日記錄 ，記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況，采取護(hù)理措施及術(shù)中、術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。,一般患者護(hù)理書寫要求（

10、六）,6.手術(shù)患者護(hù)理記錄（2）術(shù)后記錄 患者回病房處置后應(yīng)即刻記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)、估計級別、體位、生命特征、液體輸注情況、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。并繼續(xù)動態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理等。,一般患者護(hù)理書寫要求（七）,7.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄 患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。,一般患者護(hù)理書寫要求（八

11、）,8、出院小結(jié) 一般于出院前1-2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)并記錄、記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。,一般患者護(hù)理書寫要求（九）,9、對于病重、病危大搶救及大手術(shù)等需 要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。,根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次，入院當(dāng)天要有首次記錄，病情有變

12、化及特殊治療、護(hù)理時隨時記錄。一般情況下： 一級護(hù)理每日至少記錄一次； 二級護(hù)理至少三日記錄一次； 三級護(hù)理至少一周記錄一次； 急診入院連續(xù)記錄2天； 特殊檢查前后各記錄一次；,一般患者護(hù)理書寫要求（九） -記錄頻次,記錄頻次,手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況； 手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 術(shù)后前3天，每天至少記1次； 出院應(yīng)有出院記錄。 護(hù)士記錄后及時簽全名 病情變化應(yīng)及時書寫護(hù)理記錄。病危的新入院患者

13、（1）需建立一般患者護(hù)理記錄（2）注明詳細(xì)記錄見重癥記錄,危重癥護(hù)理記錄單書寫規(guī)范,概念,病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院時間護(hù)理過程的客觀記錄，適用于所有病重、病危患者以及病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。,書寫的一般要求,1.危重（病重）患者護(hù)理記錄同護(hù)理文書書寫相關(guān)規(guī)范。 2.危重（病重）患者護(hù)理記錄單同一般護(hù)理記錄書寫要求。 3.應(yīng)用危重（病重）患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容

14、包括患者科室、姓名、年齡、性別、床號、入院病歷號或病案號、入院日期、診斷、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及需要采取的治療和護(hù)理措施、記錄日期和時間、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點涉及并書寫，以簡化、實用為原則。 4.危重患者應(yīng)制定護(hù)理計劃，有完整的護(hù)理記錄，及時、客觀記錄患者病情變化。護(hù)理計劃的制定和實施要求如下：,書寫的具體要求,（1）護(hù)理計劃須由責(zé)任護(hù)士在準(zhǔn)確評估患者病情的基礎(chǔ)上制定，護(hù)理計

15、劃單內(nèi)容包括制定日期、護(hù)理問題、主要護(hù)理要點、停止日期、簽名。 （2）責(zé)任護(hù)士應(yīng)參照護(hù)理計劃，根據(jù)患者病情實施護(hù)理措施，及時進(jìn)行護(hù)理效果評價，并在患者護(hù)理記錄單上予以記錄。對于已經(jīng)解決的護(hù)理問題應(yīng)在護(hù)理計劃單上及時停止。 （3）責(zé)任護(hù)士應(yīng)隨時評估患者的病情，對護(hù)理計劃進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。（4）各班次護(hù)士均應(yīng)掌握所分管患者的護(hù)理計劃內(nèi)容，并由針對性的進(jìn)行評估，實施有效的護(hù)理干預(yù)，認(rèn)真做好病情記錄必須“寫你所做的，做你所寫的”。（5）同

16、類病重、同類術(shù)式可制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃。,書寫的具體要求,5.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1-2次。 6.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)專科的護(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚及管道情況、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救

17、后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。 7、病情記錄應(yīng)該有順序、層次。護(hù)士在記錄病人病情摘要時沒有順序，想起些什么就寫什么，這樣既降低了重癥記錄的水平，又容易遺忘一些內(nèi)容。,書寫的具體要求,8.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。 9.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。 10．重癥記錄字跡清晰無涂改。 11．上一班提出的問題下一班應(yīng)有結(jié)果

18、例：密切觀察病人消化道出血癥狀，下一班應(yīng)描述病人胃腸減壓未引出咖啡色液體或未排出柏油樣便。,,12.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7:00-19:00用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要記錄12h病情變化；19:00-7:00用紅色水筆在其下化橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色

19、水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。,重癥記錄的幾項缺陷,1、護(hù)士記錄病人病情變化前應(yīng)仔細(xì)觀察病情情況，不能盲目照抄上一班的記錄或轉(zhuǎn)抄醫(yī)生內(nèi)容，應(yīng)該記錄自己觀察到的、測量到的病情變化。 2、描述病情時使用詞語應(yīng)準(zhǔn)確。例如：嗜睡與昏睡區(qū)別、深昏迷與淺昏迷區(qū)別、神志恍惚與嗜睡區(qū)別，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)。 3、護(hù)士應(yīng)動態(tài)觀察病人病情變化并隨時記錄，將病情變化及時反饋醫(yī)生。首先護(hù)士應(yīng)該了解病人病情、生命體征，在進(jìn)入病房時

20、應(yīng)該養(yǎng)成看監(jiān)護(hù)習(xí)慣。例如病人平時心率100次/分，此時病人心率上升為130~140次/分，護(hù)士進(jìn)入病室后不能及時發(fā)現(xiàn)，并且在記錄時對此變化無反應(yīng)未及通知醫(yī)生。例如：曾經(jīng)出現(xiàn)過白班時病人液體入量過少，夜班接班時將剩余液體全部輸入而導(dǎo)致病人出現(xiàn)心衰。,4、危重病人應(yīng)觀察每小時液體出入量平衡。 對于腎衰、休克、心功能衰竭等危重病人，護(hù)士應(yīng)重點計算每小時入量與出量是否接近平衡。如果不注意，只一味的輸液，或病人入量過少出量過多