護理記錄單書寫要求與內(nèi)容

1、護理記錄單書寫要求與內(nèi)容護理記錄單書寫要求與內(nèi)容一、要求一、要求1、新入、各種穿刺術(shù)、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術(shù)前和術(shù)后、化學(xué)治療均要書寫電子護理新入、各種穿刺術(shù)、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術(shù)前和術(shù)后、化學(xué)治療均要書寫電子護理記錄記錄2、電解質(zhì)紊亂的患者，口服補鉀、補鈣時需要寫電子護理記錄，按照、電解質(zhì)紊亂的患者，口服補鉀、補鈣時需要寫電子護理記錄，按照PIOPIO格式書寫；格式書寫；3、因科室腫瘤晚期患者較多，、因科室腫瘤晚期患者較多，5天

2、未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導(dǎo)尿在體溫單記天未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導(dǎo)尿在體溫單記錄，不需要寫電子護理記錄；錄，不需要寫電子護理記錄；4、疼痛患者需要建立疼痛評估單，不需要寫電子護理記錄；疼痛患者需要建立疼痛評估單，不需要寫電子護理記錄；5、腫瘤晚期患者進行中成藥補液的不需要寫電子護理記錄；、腫瘤晚期患者進行中成藥補液的不需要寫電子護理記錄；6、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，

3、、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)書寫電子護理記錄，必要時患者或家屬簽字。應(yīng)書寫電子護理記錄，必要時患者或家屬簽字。7、藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并書寫電子護理記錄。、藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并書寫電子護理記錄。二、住院過程記錄中特殊情況的書寫說明二、住院過程記錄中特殊情況的書寫說明1、每日均要進行的護理觀察項目、每日均要進行的護理觀察項目首次護理記錄正常，以后無變化則不需

4、描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時變化隨時記錄。如：對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。2、時間性的護理操作、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體10

5、0ml。3、手術(shù)前記錄、手術(shù)前記錄應(yīng)重點記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手術(shù)前記錄樣例手術(shù)前記錄樣例患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫(yī)囑

6、定于明日患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午上午8時在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、時在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前各項準(zhǔn)備，效果好。術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前各項準(zhǔn)備，效果好?；颊咦蛲硭呒s六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊

7、張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時40分送入手術(shù)室。分送入手術(shù)室。（2）執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施（3）合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（4）護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮。（5）幫助患者機能恢復(fù)的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（6）效果記錄效果是指患者接受治療或護理

8、后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。（7）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”；特殊宣教項目需

9、記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄；相關(guān)人員反映并記錄；（8）請假的記錄病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時間及當(dāng)時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：

10、護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認(rèn)為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。時返回。（9）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記

11、錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄特殊用藥應(yīng)記錄藥

12、物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。藥物時，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情