體溫單的書寫要求

1、體溫單的書寫規(guī)范,,用筆：紅、藍簽字筆。除手術(shù)后日期、40℃橫線以上內(nèi)容、降溫處理以后的體溫記錄、皮試陽性、脈搏、心率及其連線用紅筆以外，其余均用藍色簽字筆。,書寫要求,楣欄及日期書寫 1.轉(zhuǎn)科：科室：外一科 ICU，床位：15 162.入院日期要寫年-月-日，每頁第一日填寫格式為年-月-日（如2008-1-18）。其余6天只填寫日期；如遇新的月份，應寫月-日；遇新的年度應填寫年-月-日。 3.用紅筆填寫手術(shù)日

2、期或分娩日期，手術(shù)或分娩當天寫0。次日開始記數(shù)，連續(xù)寫10天；如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0。如遇當天做了1次以上手術(shù)，在“0”后加手術(shù)次數(shù)，用羅馬數(shù)字表示，例如：0-Ⅱ,,,4.時間：體溫單繪制時間一般4小時為 一間隔，如：2-10-6，上下午隔開。 5.年齡：成人以“歲”表示；兒童若年齡小于1歲記錄為*∕12（如3個月記錄為3∕12），大于1歲的記錄，如1歲5個月記錄為1 5∕12；新生兒小于24小時以小

3、時為單位，大于24小時以天為單位。,,楣欄及日期書寫,,,40℃橫線以上的內(nèi)容填寫,1.在相應時間內(nèi)，縱向頂格用紅筆填寫入 院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡，除手術(shù)不寫時間外，其余均應寫出相應時間，要求具體到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)書寫。2.如果患者入院直接進入手術(shù)室，“入院”與“手術(shù)”在體溫單上的表示式舉例如下：入院手術(shù)-九時三十分（縱向填寫）。3.分娩雙胎或多胎，體溫單上并列注明分娩時間，

4、如分娩雙胎，在相應時間段內(nèi)記錄：分娩-九時三十分，在下一時間段內(nèi)記錄：分娩-九時三十五分。,體溫繪制,,1.體溫用藍筆繪制，腋溫—藍叉（X），肛溫—藍圈（O），口溫—藍點（●）。2.每小格=0.2℃，相鄰兩次體溫用藍筆相連,若體溫在粗線上不必連線。3.高熱降溫：30分鐘后測體溫并以紅圓圈記錄在同一縱格，以紅虛線與降溫前的體溫相連，用藍筆在35℃以下記錄其物理降溫措施（溫箱保暖同樣記錄），下次體溫與降溫前的體溫相連，如高熱經(jīng)多次降

5、溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫記錄空間的限制，須將體溫變化及處理情況記錄在護理記錄單上。,體溫繪制,4.如果在兩個時間段之間病人發(fā)熱，所測體溫記錄在兩個時間段的縱格線上，腋溫用X表示，降溫體溫以紅圈記錄在同一縱格線，以紅虛線與降溫前的體溫相連。5.使用溫箱保暖、降溫毯、降溫機應在35℃以下用藍筆填寫，格式同使用“呼吸機”記錄字樣。,6.體溫低于35℃，則在35℃線以下用藍筆填寫“體溫不升”，前后體溫不連線，（新生兒按實際所測得的體溫填寫）

6、。7.溫箱保暖的患兒應在呼吸欄內(nèi)填寫箱溫（每隔4小時填寫一次）。8.采用“人工低溫”的病人，體溫單上記錄實際所測得的體溫，而不是寫“體溫不升”。,體溫繪制,,9.如同時采用多種降溫方式，體溫單上只記錄其中一種物理降溫方式，其它的方法在護理記錄單上做詳細記錄。10.患者如外出拒測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在34----35℃之間用藍筆寫“拒測”、“請假”、“外出”，前后兩次體溫斷開不連；患者請假離院，要履行相應的請假手

7、續(xù)，護士方可在體溫單上注明“請假”，患者未經(jīng)批準，私自外出，應在相應時間欄內(nèi)寫明“外出”，護理記錄單上記錄離院及返院時間，病人請假或外出，在其返院回病房時立即補測體溫、脈搏、呼吸并記錄在體溫單上，其前后體溫、脈搏不相連。,體溫繪制,,11.家庭病床患者在護理記錄單上注明轉(zhuǎn)家庭病床及由家庭病床轉(zhuǎn)回醫(yī)院的時間，體溫單上患者住家庭病床期間無生命記錄，患者回院后開始記錄，體溫、脈搏連續(xù)記錄三次。,體溫繪制,,,,脈搏繪制,1.脈搏---實心紅圈

8、，心率---空心紅圈。2.每小格=4次。3.相鄰兩次脈搏之間用紅線相連（外出、拒測、請假不連線），若脈搏在粗線上則不必相連。4.脈搏與體溫重疊時，在藍叉外用紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內(nèi)畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫圓圈表示。5.脈搏短絀：脈搏短絀患者測脈搏的同時必須測心率，脈搏---實心紅圈、心率---空心紅圈，兩者之間頭尾用紅線相連。,,呼吸繪制,1.呼吸不作為常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要用

9、藍筆記錄。2.呼吸用阿拉伯數(shù)字表示，用藍筆在呼吸欄相應時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。3.人工輔助呼吸的病人用藍筆在35℃橫線以下相應時間內(nèi)縱格填寫“輔助呼吸” 或“停輔助呼吸”,,,,下欄內(nèi)容的填寫,1.大便：每24小時記錄一次（前一天14：00----當天14：00）①1/E ----灌腸后排便一次，0/E ----灌腸后無排便。 ②11/E-----灌腸前有一次大便，灌腸后又排便一次。③* -----大便失

10、禁或假肛④*/E----清潔灌腸后大便多次⑤昏迷且無陪人的患者，首日大便無法評估者在體溫單上用“△”表示。,,下欄內(nèi)容的填寫,,2.尿量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄護理記錄單，每24小時統(tǒng)計一次總量，填入體溫單的排出量之尿量欄內(nèi)。如為導尿，尿量則以“ml/c”記錄之，小便失禁時用“*”表示。3.總出入量：用阿拉伯數(shù)字表示，遵醫(yī)囑或護理常規(guī)記錄，總出入量應當記錄24小時出入量，如首次統(tǒng)計不足24小時應按實際時數(shù)并要注明時數(shù)，如2100

11、（18小時），下夜零點之后入院的病人，從入院時間到7：00時的出入量在護理記錄單，不需要在體溫單上記錄。,,,下欄內(nèi)容的填寫,4.血壓、體重：按醫(yī)囑、護理常規(guī)或病情測量并記錄，每周至少一次。入院或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”“輪椅”“臥床”或“制動”表示。入院當天應有血壓、體重記錄，每天測量血壓兩次以內(nèi)的，記錄于體溫單上，兩次以上記錄于護理記錄單上，不須再記錄于體溫單上5.皮試：皮試結(jié)果填寫在當天相應欄內(nèi)，陰性時用藍筆

12、，陽性時用紅筆填“+”，如為普魯卡因皮試（+），并在體溫單背面、醫(yī)囑單、護理記錄、病人一覽表、門診病歷及床頭卡記錄，并在床頭掛醒目標志牌。如同時多種皮試時，可填寫在相鄰的空格內(nèi)，并填上皮試日期。,,,T、P、R、BP測量常規(guī),1.新入院病人，入院當天常規(guī)測體溫三次，正常者，以后每日測一次。體溫≥37.5℃≤38.9℃者，每日測四次（6—10 AM— 2PM—10PM），體溫≥39℃及危重病人每四小時測一次，體溫恢復正常三天后每日測一次。

13、2.手術(shù)病人，開出手術(shù)醫(yī)囑當天2PM，10PM，及次日6AM各測一次T，P，R，術(shù)日術(shù)前測血壓，14歲以下測體重，術(shù)后回室測P，R，BP，局麻病人測一次，全麻病人每30分鐘測一次至清醒和血壓平穩(wěn)為止，其他麻醉q1hx3或平穩(wěn)或遵醫(yī)囑，術(shù)后連續(xù)三天測T，P，R，每日四次。,,,3.7歲以下兒童免測P，R，BP，7歲以上測P，14歲以上測BP（特殊情況除外），新生兒每周測體重2次，每周更換體溫單時需增加年齡7天。4.轉(zhuǎn)科病人，接收科室應