現(xiàn)病史的書寫要求及常見癥狀的書寫要點

1、1,現(xiàn)病史的書寫要求與技巧,仁懷市人民醫(yī)院內(nèi)二科馮華,2,現(xiàn)病史的書寫要求,1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因及誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素，以及演變發(fā)展情況。 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系。,,3,現(xiàn)病史的書寫要求,4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)外接受檢查

2、與治療的經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。使用藥物須記錄藥名、劑量、用法以及效果。,,4,現(xiàn)病史的書寫要求,5、發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病以來的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,,5,現(xiàn)病史的書寫要求,書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。2、書寫注意層次分明，盡可能反映

3、疾病的發(fā)展和演變情況。3、凡與本次疾病有關(guān)的病史，雖年歲久遠也應(yīng)包括在內(nèi)。,,6,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,一、發(fā)熱 1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷、不潔飲食、不良生活習(xí)慣？ 2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？ 3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否

4、有效？5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,7,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,二、頭痛 1、病因誘因： 2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？ 3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便

5、及體重變化,,8,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,三、胸痛1、病因誘因：外傷、活動、飽食、情緒激動 2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？緩解方式 3、伴隨癥狀：咳嗽咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、咯血、蒼白、大汗、休克、吞咽困難4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能

6、否緩解？ 5、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？ 無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？ 6、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,9,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,四、腹痛 1、病因誘因：暴飲暴食、不潔飲食、化學(xué)物理損傷 2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關(guān)系？和體位關(guān)系？ 3、伴隨癥狀

7、：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況,,10,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,五、關(guān)節(jié)痛 1、病因誘因：外傷、受涼 2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關(guān)系？ 3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、

8、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,11,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,六、水腫 1、病因誘因：服用藥物 2、主要癥狀特點：水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？ 3、伴隨癥

9、狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,12,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,七、呼吸困難 1、病因誘因：受涼 異物 活動 2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼

10、氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關(guān)系？ 3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,13,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,八 、咳嗽與咳痰1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？

11、 2、主要癥狀特點：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？ 3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,14,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,九、咯血 1、病因誘因：支氣管

12、疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要癥狀特點：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？ 3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,15,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十、惡心與嘔吐 1、病因誘因：進食情況 2、主要癥狀特點：

13、發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關(guān)系？ 3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,16,幾種常

14、見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十一、嘔血 1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。 2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？ 3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病

15、以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,17,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十二、便血 1、病因誘因： 2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。 3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、

16、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,18,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十三、腹瀉 1、病因誘因： 2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？ 3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡

17、心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,19,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十四、黃疸 1、病因誘因： 2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。 3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、

18、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,20,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十五、消瘦 1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦 2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？） 3、伴

19、隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,21,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十六、心悸 1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥 2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？

20、進展性況？與體力活動關(guān)系？ 3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,22,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十七、驚厥 1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙） 2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強

21、直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？ 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,23,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄） 1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病 2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩

22、？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,24,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,十九、少尿 1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性 2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？ 3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高

23、血壓？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,25,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,二十、多尿 1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿 2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？ 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

24、5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,26,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,二十一、血尿 1、病因誘因： 2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？ 3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？ 4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化,,27,幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點,二十二、休

25、克（感染性、失血性、心源性、過敏性） 1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。  2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。  3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？  4、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大