病史書寫的內(nèi)容和技巧

1、問診的內(nèi)容、方法和技巧,中南大學湘雅二醫(yī)院,醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,生物醫(yī)學模式 生物—心理—社會醫(yī)學模式,,全球醫(yī)學教育最基本要求,醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理 必須具備醫(yī)學科學基礎知識交流與溝通技能 臨床技能 群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理 批判性思維,診治疾病的最基本方法加強醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)、準確、客觀病史資料的前提。,采集病史---重要意義,

2、,問診的一般要求,,,開始時應該作自我介紹,尊稱患者,先與患者進行簡單的交流,緩解患者的緊張情緒,注意讓坐或讓患者擺放舒適的體位。,問診的一般要求,注意文明禮貌用語，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度,注意保護患者的隱私權(quán)，取得患者的信任和配合,通過與患者的溝通交流，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，獲得系統(tǒng)準確的病史。,問診的一般要求,,問診結(jié)束時，向患者致謝，感謝患者的配合。,問診的內(nèi)容,一、一般項目姓名 性別年齡

3、 籍貫出生地 民族婚姻 住址及聯(lián)系方式工作單位 職業(yè)入院日期 記錄日期病史陳述者 可靠程度,問診的內(nèi)容,二、主訴 指病人本次就診的最主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。,問診的內(nèi)容,三、現(xiàn)病史—主體部分 指病人從發(fā)病開始到就診

4、時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程。,問診的內(nèi)容---現(xiàn)病史,1、病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因2、起病情況與患病時間：起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時間3、主要癥狀的特點：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素4、病情的發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn),問診的內(nèi)容---現(xiàn)病史,5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，尤其要注意詢問與鑒別

5、診斷有關(guān)的陰性癥狀6、診治經(jīng)過：此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷何病，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無不良反應等7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況,問診的內(nèi)容---既往史,過去健康狀況及患過的疾病傳染病史及傳染病接觸史外傷及手術(shù)史預防接種史過敏史輸血史,,問診的內(nèi)容--系統(tǒng)回顧,五、系統(tǒng)回顧—年齡大于7歲頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩 暈、

6、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史,問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧,消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史造血系統(tǒng):有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大史,,問診的內(nèi)容---系統(tǒng)回顧

7、,內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝:有無多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史神經(jīng)系統(tǒng):有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變,六、個人史社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟生活及業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間

8、習慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時間、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎等,問診的內(nèi)容—個人史,問診的內(nèi)容---個人史,生產(chǎn)史喂養(yǎng)史生長發(fā)育史3歲重點詢問,,問診的內(nèi)容--婚姻史及月經(jīng)史,七、婚姻史 包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系八、月經(jīng)史 月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無痛經(jīng)、末次月

9、經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。初潮年齡 行經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,問診的內(nèi)容—生育史,九、生育史 妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況,,十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應了解非直系親屬有無類似病人,問診的內(nèi)容—家族史,,組織安排引言、問診的主要內(nèi)容和結(jié)束，詢問者

10、應做到有目的、有順序，醫(yī)生應該能夠主動的控制問診的進程，把握全局時間順序按照主要癥狀出現(xiàn)時間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準確時間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個癥狀存在，應按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診,問診的技巧及注意事項,問診的技巧及注意事項,過渡語言問診時用于轉(zhuǎn)換兩個話題的語言，在詢問者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺到突然問診進度注意傾聽患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話如患者不停討論與病情無關(guān)的問題時，詢問者可以用

11、禮貌客氣的語言將患者引導到詢問病史線索上來,,,問診的技巧及注意事項,問題類型,一般性問題：常用于問診開始時，“你感覺有什么不適？”,特殊性問題 用于詢問細節(jié)性的問題，進一步詢問或明確癥狀的特點，“你咳嗽有多長時間？”,問診的技巧及注意事項,應避免的提問方式,誘導性提問：為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”。,連續(xù)性提問：沒有間隔的連續(xù)提出幾個問題，不容患者逐一回答問題

12、。,責難性提問：可能使患者產(chǎn)生防御心理的提問方式，“你為什么要暴飲暴食？”。,問診的技巧及注意事項,無計劃、無目的的重復提問可能延誤采集病史的時間，也會使患者反感,為核實患者提供的病史資料，允許對同一個問題進行反復提問,必要時可采取反問或解釋等方式來獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復提問。,重復提問,歸納小結(jié)詢問病史的每一部分結(jié)束時，應進行歸納小結(jié)。可以理順思路，幫助回憶，避免遺漏；并可以向患者提供機會，核實患者

13、所敘述的病史資料避免醫(yī)學術(shù)語必須用常人易懂的語言進行提問和交流,問診的技巧及注意事項,引證核實應引證核實患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準確的資料儀表和禮節(jié)友善的舉止贊揚與鼓勵,問診的技巧及注意事項,,病人的看法重視患者對自己疾病的看法，為患者提供適當?shù)男畔⒑椭笇?，為患者排疑解慮關(guān)切疾病的影響關(guān)心支持和幫助的來源關(guān)系病人的期望 鼓勵病人提問 結(jié)束語,問診的技巧及注意事項,,重點問診的方法與技巧,針對就診的最主

14、要或“單個”問題(現(xiàn)病史)來問診，并收集除現(xiàn)病史外的與該問題密切相關(guān)的資料主要用于急診和門診，基于病人表現(xiàn)的問題及其緊急程度，應選擇那些對解決該問題所必需的內(nèi)容進行問診，以一種較為簡潔的形式和調(diào)整過的順序進行重點采集主要癥狀的資料,重點問診的方法與技巧,詢問個人基本資料詢問者應經(jīng)過臨床診斷思維的加工形成診斷假設，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點對該系統(tǒng)的內(nèi)容進行全面問診全面系統(tǒng)的常規(guī)過去史一般不必詢問，除非過去所患疾病考慮

15、與目前受累器官系統(tǒng)有關(guān)藥物和過敏史對每個病人都應詢問。,重點問診的方法與技巧,重點問診是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過程詢問者的認知能力和整合資料能力深入學習和掌握全面問診的內(nèi)容和方法具有豐富的病理生理學和疾病的知識具有病史資料分類和提出診斷假設的能力,特殊問診的方法與技巧,緘默與憂傷注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過言語和恰當?shù)能|體語言給其信任感

16、避免問題未切中要害或批評性提問，或因過多過快的直接提問如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應予安撫、理解并適當?shù)却?，減慢問診速度，使其鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史,特殊問診的方法與技巧,焦慮與抑郁 鼓勵焦慮患者講出其感受，給予寬慰和保證應注意分寸，以免使其產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難疑及抑郁癥者應按精神科要求采集病史多舌與嘮叨把提問限定在主要問題上；根據(jù)初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關(guān)的內(nèi)容仔細觀察其有無精神科的思維奔逸或混亂情況切勿

17、表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任,特殊問診的方法與技巧,憤怒與敵意 原因患病和缺乏安全感認為醫(yī)務人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞處理坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)原因予以說明切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好對個人史、家族史或其他敏感問題的詢問要十分謹慎，或分次進行，以免觸怒病人,特殊問診的方法與技巧,多種癥狀并存在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實質(zhì)注意排除器質(zhì)性疾病的同時亦考

18、慮其可能由精神因素引起，必要時可建議其作精神檢查初學者在判斷功能性問題時應特別謹慎說謊和對醫(yī)生不信任給予恰當?shù)慕忉?，避免記錄下不可靠不準確的病史資料感覺到病人的不信任和說謊時，不必強行糾正，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料,特殊問診的方法與技巧,文化程度低下和語言障礙理解力及醫(yī)學知識貧乏可能影響回答問題語言應通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復及核實注意區(qū)別患者因為過分順從醫(yī)生和對環(huán)境的生疏，雖未理解卻對提問給予禮貌性的

19、“是”語言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應只是解釋或總結(jié)，有時體語、手勢加上不熟練的語言交流也可抓住主要問題，反復核實很重要,特殊問診的方法與技巧,重危和晚期患者重?；颊哌M行高度濃縮的病史及體格檢查，經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可詳細詢問病史重癥晚期患者應特別關(guān)心，對診斷、預后等回答應恰當和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾,特殊問診的方法與技巧,殘疾患者對聽力損害或聾啞人，可用簡單明了的手勢或其他體語；談話

20、清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請患者親屬、朋友解釋或代述，同時注意患者表情；必要時作書面提問和書面交流對盲人，應先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細聆聽病史敘述并及時作出語言的應答，使其放心與配合,特殊問診的方法與技巧,老年人先用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問減慢問診進度，使之有足夠時間思索、回憶，必要時作適當?shù)闹貜妥⒁饣颊叩姆磻?，判斷是否聽懂，有無思維障礙、精神失常，必要時向家屬和朋友收集補充病史耐心仔細

21、進行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索仔細詢問過去史及用藥史，個人史中重點詢問個人嗜好、生活習慣改變注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系,特殊問診的方法與技巧,兒童由家長或保育人員代述注意態(tài)度和藹，體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，認真對待家長所提供的每個癥狀5—6 歲以上小兒可讓其補充敘述一些有關(guān)病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達的準確性精神疾病患者有自知力的精神疾病患者，問診對象是患者本人對缺乏自知力的患者，其病史是從