某某醫(yī)院中醫(yī)家床病史書寫規(guī)范

1、,家床中醫(yī)病歷書寫培訓,一、家床中醫(yī)病歷書寫相關文件和資料,國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》滬衛(wèi)基層[2010]018號，上海市衛(wèi)生局“關于遵照上海市地方標準《家庭病床服務規(guī)范》開展家庭病床服務的通知”上海市家床質量管理小組，顧國棟，《家床中醫(yī)病史書寫規(guī)范》,二、家床中醫(yī)病歷書寫內容,建床錄 醫(yī)囑單 病程記錄 撤床記錄 輔助檢查報告單 家庭病床服務協(xié)議書

2、,家床中醫(yī)病歷內容包括：,（一）建床錄,（主訴、現病史、既往史、個人史、家族史）,建 床 錄,（望、聞、切診、體格檢查、理化檢查）,（中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷）,主觀資料,一般項目,客觀資料,四診摘要,辯證分析,建床診斷,治則,方藥、取穴,1、一般項目 包括姓名、性別、年齡、婚姻、工種、民族、出生地、工作單位、家庭住址、建床日期、供史者、記錄日期等。,（一）建床錄,簡要記錄患者最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要準確、簡潔

3、明了，不能用診斷或檢查結果來代替。若有多項主訴（不同時間出現的幾個癥狀）時，則應按其癥狀發(fā)生的先后順序排列，一般主訴所包含的癥狀只能是一個或兩三個，不能過多。主訴的字數+標點應少于等于20個字。,2、主觀資料——（1）主訴,（一）建床錄,起病情況：包括發(fā)病時間，可能的病因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質、持續(xù)時間及程度等。如頭痛。疾病的演變過程：要按時間順序詢問從起病到就診時病情發(fā)展變化

4、的主要情況、其變化的規(guī)律性和影響變化的因素及病情演變總的趨勢等。,2、主觀資料——（2）現病史,（一）建床錄,前額連眉棱骨痛 后頭連項痛 頭兩側痛 巔頂痛,2、主觀資料——（2）現病史,（一）建床錄,頭脹痛 頭重如裹（頭重如蒙） 頭空痛 頭刺痛，痛處固定不移,頭痛部位,頭痛性質,,診治情況：要詢問發(fā)病以來所作過的診斷與治療情況?，F在癥狀：包括對主癥及伴隨癥狀的追問

5、，如主癥的基本特征，影響主癥的各種因素，與辨病或辯證有關的內容。另外，建床時的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便情況及有鑒別意義的陰性表現也應列入。,2、主觀資料——（2）現病史,（一）建床錄,既往史： 重點回顧與主證有關的疾?。ㄔ己畏N疾病，診治情況，現在是否痊愈或留有何種后遺癥）及傳染?。ǜ窝住⒔Y核、傷寒、瘧疾、痢疾、性病） 、手術外傷史、藥食物或其它過敏史、特殊藥物（包括激素、強心甙、化療藥等）使用史。,2、主觀資料——（3）既往史

6、、個人史、婚姻史、家族史,（一）建床錄,個人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、工作情況、飲食習慣、特殊嗜好（煙酒嗜好）等。婦女應詢問月經及生育史。月經使包括：初潮年齡，行經期/周期、絕經年齡；生育史，包括：孕、胎、產情況。,2、主觀資料——（3）既往史、個人史、婚姻史、家族史,（一）建床錄,婚姻史：結婚年齡、配偶及子女的健康狀況。,2、主觀資料——（3）既往史、個人史、婚姻史、家族史,（一）建床錄,家族史：記錄患者直系

7、親屬和本人密切相關的親屬的健康狀況。如親屬已經死亡，則應記錄其死亡原因、死亡時間及年齡。主要記錄有否傳染性疾病或遺傳性疾病。,神色形態(tài)：神志、精神、體態(tài)及氣色 聲息氣味：語言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各種氣味皮膚毛發(fā)舌象：舌苔、舌質、、舌體、舌底脈絡脈象：詳細記錄寸口脈的脈象（左右、寸關尺、浮中沉）頭面、五官、頸項胸腹部腰背、四肢前后二陰排泄物,3、客觀資料——（1）望、聞、切診,（一）建床錄,記錄西醫(yī)查體的陽性體征

8、及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?？铺厥鈾z查情況均可記錄在此。,3、客觀資料——（2）體格檢查,（一）建床錄,,記錄建床時已取得的各種實驗室檢查及特殊檢查結果，如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、胸透、心電圖、CT等。,3、客觀資料——（3）理化檢查,（一）建床錄,,,將上述四診檢查所得資料，尤其是與辨證論治有密切關系的資料，進行系統(tǒng)、全面、扼要歸納，并包括西醫(yī)診斷依據（指主要疾?。?，為進一步辨病、辯證提供依據。,4、四診摘要,（一）建床

9、錄,對四診所得資料進行分析，以確定病因、病性、病位和邪正狀態(tài)，闡明病機、確立證候、判斷發(fā)展趨勢。一般按步進行：,5、辯證分析,（一）建床錄,分析：把四診資料按內在聯(lián)系進行分組，運用中醫(yī)理論分析 其病因、病機，分析力求透徹犀利，言簡意賅。 歸納：把上述分析按常用的辨證方法進行歸納，即八綱辨 證、臟腑辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨 證、經絡辨證。

10、標本：根據上述“歸納”找出主要矛盾所在，孰者為標，孰 者為本，以辨輕重緩急。,中醫(yī)診斷：病名及證候診斷，如中風（中經絡：風痰阻絡型） 有幾個病、證就寫幾個病、證西醫(yī)診斷：對應的西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面， 包括病名、型、期（心臟病包括心功能）,6、建床診斷,（一）建床錄,針對疾病的主要病機及診斷，制定相應的治療原則、治療計劃和具體的治療

11、方案，要與診斷完全相應，保持一致性。包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育等。,7、治則,（一）建床錄,方藥：方藥與治則兩者必須完全相應。 運用成方時要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。方藥要求每行四味藥，每味藥有劑量，藥名右上角注明特殊煎服法，右下角寫份量，共幾帖、煎法、服法及禁忌。如：水煎取300毫升，15O毫升早晚飯前溫服，忌生冷油膩。取穴：寫出取穴名稱，注明單側、雙側、手法、每周幾次。,8、方藥、取穴,（

12、一）建床錄,最后：醫(yī)生簽署全名，并記錄完成日期。,第一項：護理常規(guī)，如中醫(yī)內科護理第二項：健康宣教第三項：飲食種類，如普食、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食第四項：體位，如臥位、如半臥位、絕對臥床第五項：特殊處理，如霧化吸入第六項：各種藥物，包括藥物名稱、劑量和用法 按靜脈、肌肉、口服順序書寫。,長期醫(yī)囑內容：,（二）醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑內容：,按處理的時間順序書寫,醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊。長期醫(yī)囑有效

13、時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。如轉院、撤床、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。臨時醫(yī)囑：是醫(yī)師根據病情隨時決定的一次性治療和檢查醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)只限執(zhí)行一次，包括內服藥、注射劑、特殊治療、檢查等，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。,醫(yī)囑單書寫要求及說明 ：,（二）醫(yī)囑單,液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。藥品禁止使用商品名稱，應書

14、寫通用名稱。服務項目名稱應與醫(yī)保目錄名稱嚴格一致。液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度取消醫(yī)囑：用紅筆在取消項目上注“DC”旁加簽醫(yī)師名。醫(yī)囑必須與病程記錄相符合；新增加的藥物與治療，須在當天的病程記錄中體現，并要有相關治療需要的病情記錄。撤床帶藥：單位劑量×每盒數量×盒數 一次劑量 服用頻率、服用方法。,（二）醫(yī)囑單,建床時主要疾病的主證、理化檢查陽性結果、西醫(yī)查體 陽性體征的演變，用藥原因、藥名、劑量、療程

15、、用藥 方式及用藥后療效。建床時主要疾病的并發(fā)癥的情況及演變。建床后出現的其他臨床癥狀、體征及理化結果，并進行分 析，確定診斷，處理意見及轉歸。上級醫(yī)師查床的意見和院領導行政查床的意見。記錄它科醫(yī)生會診意見。向病員家屬交代病情、醫(yī)療安全、健康教育記錄等。,（三）病程記錄,病程記錄是建床期間治療過程的經常性、連續(xù)性記錄，包括：,上級醫(yī)師查床記錄： 核對問診內容、詳細望、聞、切診及體格檢查，按四診資 料、西醫(yī)查體的

16、陽性體征，理化檢查結果，辯證分析，確 定中西醫(yī)的診斷，提出處理意見，指導今后隨訪的原則。醫(yī)生查床服務： 一般每周查床1次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時間內 不變的患者可兩周查床1次?；颊卟∏樾枰虺霈F病情變 化可增加查床次數。必要時請上級醫(yī)師查床。,（三）病程記錄,兩點說明：,姓名      性別     年齡&

17、#160;    建床日期       撤床日期     建床診斷：                

18、;             建床天數：       撤床診斷：        &

19、#160;                    查床次數：        小結：

20、（發(fā)病情況、治療經過、撤床時情況、撤床醫(yī)囑、帶回藥物等） 轉歸：治愈□  好轉□  穩(wěn)定□  轉院□  病家要求撤床□ 死亡□  責任醫(yī)師簽名：                 

21、      年      月      日,（四）撤床記錄,檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上，粘貼每張檢查單的左邊，由上向下、左邊對齊一條線下來，并在上下錯開一個字的階梯狀，并在左側用藍黑墨水筆寫上檢查日期，且上下對齊。如果此檢查是正常

22、就用藍色筆書寫，如果此檢查是異常就用紅色筆書寫。,（五）輔助檢查報告單,,三、家床中醫(yī)病歷書寫基本要求,中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫必須嚴肅認真，記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫或打印病歷，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫應當使用中文

23、，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,中醫(yī)家床病歷書寫基本要求,病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關 標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確， 語句通順，標點正確。 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保 留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下

24、級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,中醫(yī)家床病歷書寫基本要求,病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。,中醫(yī)家床病歷書寫基本要求,實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過 本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情 況認定后書寫病歷。,病歷書寫一律使用阿拉伯字書寫日期和時間，采用24小時 制記錄。 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中