各種?？撇v的書寫要點(diǎn)

1、第三章各?？撇v的書寫要點(diǎn)?？撇v的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)專科的特殊要求進(jìn)行詢問和檢查，并加以重點(diǎn)描述。呼吸內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史現(xiàn)病史（1）起病的時(shí)間及緩急。（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和

2、體位的關(guān)系。（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！?過去史、個(gè)人史過去史、個(gè)人史有無吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。3體格檢查體格檢查（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。（2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。（4）

3、胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（5）有無肝脾腫大。1現(xiàn)病史現(xiàn)病史（1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。（2）心悸：誘因及時(shí)間。（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。（6）近期

4、用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。2過去史過去史有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。3家族史家族史有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。4.4.體格檢查體格檢查(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。（2）有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺的四診（視