產(chǎn)科急危重癥病人特別護理記錄單的規(guī)范化書寫要求及書寫的注意事項

1、產(chǎn)科急危重癥病人特別護理記錄單的規(guī)范化書寫要求,產(chǎn)科二區(qū)王云霞 2015-11-18,,護理文書：護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單、手術(shù)患者護理記錄單）,護理文書的重要性,1、既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、 教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要

2、 證據(jù)。 2、護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平 3、病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平 其中最重要的一點就是護理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)。,,舉證倒置于2002年4月1日實行 護理記錄能證明護士職業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用 癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀

3、給藥，糾紛就有可能敗訴。,,護理文書為什么可以復(fù)印   國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理條例》已于2002年9月實施，《條例》第十條規(guī)定從法律上明確了護理文書是病歷的重要組成部分，病人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護患雙方舉證的依據(jù)。,,案例：例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間(雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了

4、處理問題的復(fù)雜性。醫(yī)護人員頻頻被招至法庭當(dāng)被告。例子2、患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。雖與死亡無關(guān)，但無法解釋護士是否為患者提供醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要的麻煩。,,因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識。,危重患者護理記錄單,病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救及時，護理得當(dāng)，病人

5、可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。 護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。,,危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護的患者；第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。,,一、危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求,,,,（一）危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求,1. 用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄（醫(yī)院

6、規(guī)定用藍黑），規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。,,3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4、病重（病危）患者護

7、理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 5、眉欄內(nèi)容包括病室、患者床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、記錄日期、頁碼。,（二）時間的限制,必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。,（三）書寫的內(nèi)容及格式,書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準確，突出護理內(nèi)容；治

8、療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。,（四）危重患者出入量的記錄,1、入量：進入體內(nèi)的所有液體。 包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。⑵輸液及輸血： 準確記錄相應(yīng)時間液體，血液輸入量。,含水100%：鮮奶、飲料、茶水、水含水>90%：粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果80%±： 酸奶、冰激凌、稠粥7

9、0%±： 米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅30%±： 饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、 粉絲、腐竹、點心、干貨（做熟）,（四）危重患者出入量的記錄,危重患者的輸液、給藥的記錄方法：應(yīng)記錄給液的時間、每種液體和藥物的名稱，給液量和實入量，所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)項目欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。凡需連輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體

10、的余量。 余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢唑林鈉液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”,（四）危重患者出入量的記錄,⑶出量：從體內(nèi)排出的所有液體。 顯性失水：大小便、出血、嘔吐物、痰液、穿刺液、引流 液、傷口滲出液等。 非顯性失水：指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分

11、，除記錄液量外 還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）。 ⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。,,,（五）記錄的頻次,1、詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護者至少每小

12、時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護理記錄開始時間平齊。 病重者酌情記錄。,（六）危重患者護理記錄單質(zhì)量標準與質(zhì)量控制,首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)

13、記錄等，都應(yīng)該非常準確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。,二、病情記錄,護理記錄單的重點:記錄的重點是護理行為，包括；1、護理措施2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑 護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時

14、記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：,,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。,（一）記錄的次數(shù)要求,①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話

15、等④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處置時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,（二）記錄的內(nèi)容要求,記錄的內(nèi)容要求：1、內(nèi)容確切2、記錄完整3、客觀真實4、時序準確5、重點病情連續(xù)記錄6、與其他記錄一致,（二）記錄的內(nèi)容要

16、求,⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。,（二）記錄的內(nèi)容要求,⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以

17、及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病

18、人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。,（二）記錄的內(nèi)容要求,⑶客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程

19、，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、子宮收縮、陰道流血情況注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。,（二）記錄的內(nèi)容要求,⑷時序

20、準確：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及會陰護理，正確記錄應(yīng)為：14:10口腔護理，14:20會陰護理。,（二）記錄的內(nèi)容要求,⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，夜班應(yīng)把體溫作為重點觀

21、察和記錄的內(nèi)容。,,,（二）記錄的內(nèi)容要求,⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。,護理記錄中的的描述,1、意識：清醒 嗜睡

22、 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 2、瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大小：以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”等描述。 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失3、吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩4、管路名稱：胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、傷口引流管5、管道通暢度：通暢、不暢6、陰道流血量：無、少量、中等量、大量,護理記錄中的的描述,7、陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、8、傷口敷料：以“

23、干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血”， 如有滲液時，在記錄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。9、傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫10、皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）11、皮膚和粘膜完整性：完整、破損12、泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢,護理記錄中的的描述,13、子官收縮情況： 宮底：臍上3、臍上2、臍上1、臍平、臍下1、臍下2、臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 14、宮縮：

24、有、無15、陰道流液性質(zhì)(產(chǎn)科)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞16、排尿情況：未解、已解、不暢17、肛門排氣：已、未18、疼痛:記錄中 無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛 特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。19、新鮮尿液：淡黃色、澄清、透明 靜置后呈混濁狀 血尿---淡紅色或棕色（似洗肉水） 血紅蛋白尿---醬油色或濃茶色 膽紅素尿---黃褐色或深黃色

25、 膿尿---白色絮狀渾濁 乳糜尿---乳白色,護理記錄中的的描述,20 肢體活動：自如、受限 動脈搏動：觸及、未及 肢體顏色：用正常、暗紅、青紫、淤黑、蒼白、淺灰色、花斑等表示。 若顏色暗紅，有散在淤點，說明經(jīng)脈回流受阻。 皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險。 顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交

26、 錯）說明動靜脈均不通暢。 肢體感覺：用正常、過敏、麻木、減退、消失、等表示。 肢體腫脹：用輕度、中度、重度表示。 肢體皮溫：用溫暖、偏高、涼、冰冷等表示。,護理記錄中的的描述,21、腹部癥狀：在記錄中用腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、無/有/排氣、來表示。特殊時在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。22、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、 黃黏稠痰、黃綠稠痰、鐵銹色痰、痰中帶血絲等來描

27、述。23、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如胃內(nèi)容物、咖啡渣樣物、暗 紅色血液、鮮血等，并記錄嘔吐物具體的量。24、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如黑色成形便、 黑色爛便、柏油樣便、暗紅色便、鮮紅色便等，并詳細記錄排出物 的量。25、口腔黏膜：包括牙齦。以潰瘍、腫脹、出血、滲血和糜爛等描述， 并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。26、留置尿管：在記錄中以通暢、固

28、定、脫出、堵塞等表示。27、血氧飽和度：按實際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為%,患者意識的轉(zhuǎn)變、瞳孔的變化,案例：患者術(shù)后首次清醒 10:00 1.患者意識清 呼之回應(yīng) 雙側(cè)瞳孔等大對光反射靈敏 2.患者躁動，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00 患者意識處淺昏迷狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大對光反射 遲鈍10:50 經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5

29、:4對光反射消失。Ps：及時更改特護單意識、瞳孔處數(shù)值,引流的描述,擠壓引流管，少量漿性液體擠壓引流管，少量淡血性液體擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處體現(xiàn)）4. 引流管護理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。,體溫的描述,10:00 患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫， 持續(xù)監(jiān)測體溫變化每小時記錄。10:30 1. 患者體溫恢復(fù)正常 2. 患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降

30、溫 3. 患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病 情變化10：00 患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。10:30 患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。,關(guān)于嘔吐、排便的描述,嘔吐10：00 1. 病人嘔吐一次 量多色正常， 通知醫(yī)生，給予處置。 算出量。 2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察

31、 病情變化10：30 患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化。排便10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理/患者持續(xù)棕 色稀便，肛周有破潰的可能，加強肛周皮膚護理Ps： 便的量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。 嘔吐物顏色是否正常 有無血性 量多or少。,進食與胃腸減壓的描述,進食1.病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應(yīng)。2.病人食小米粥100

32、ml 。3.病人食水果10小塊。4.病人惡心，嘔吐，暫緩進食。胃腸減壓1.胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常。2.胃腸減壓護理，引出大量陳舊性血性胃液。3.胃腸減壓護理，引出大量氣體。,搶救的描述,10:00 病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05 病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。 簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。10:15 病人血壓、心率未測出。按壓中。10:3

33、0 持續(xù)搶救中，血壓、心率未測出，心臟示波直線10:40 搶救無效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢查及時添加，如有開胸及時記錄。以實際情況為準。描述你看到的不要給予診斷！精確到分鐘！,皮膚的描述,接班見患者骶尾部“37”處壓紅2cm×1cm，按壓緩慢變白。（特護單前后記錄）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠體貼、賽膚潤）護理,吸痰的描述,經(jīng)氣管插管內(nèi)充

34、分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少量黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經(jīng)鼻腔吸談，少量白色稀薄痰,呼吸變化的描述,1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫(yī)生給予處置。2.病人呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，通知醫(yī)生給予處置體位變化的描述:協(xié)助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側(cè)臥位),,輸血記錄的描述10:00 與XX護士核對無誤后開始輸血。10:15 輸血過程順利無不良反應(yīng).

35、.........1小時記錄一次 輸血過程順利無不良反應(yīng).........16:00 輸血完畢，過程順利無不良反應(yīng)藥物過敏試驗的描述10:00 詢問患者家屬有無頭孢類藥物過敏史，給予否定答案，遵醫(yī)囑給予頭孢xxx藥物過敏試驗。10:15 15分鐘后與XX護士核對無誤后，確認試敏結(jié)果為陰性or 陽性,,,及時記錄各項檢查,如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會診，化驗，查房等,,膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護、清潔皮膚、