產(chǎn)科急危重癥處理熊金玲

1、產(chǎn)科急危重癥處理,孝感市中心醫(yī)院熊金鈴,定義,指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎嬰兒生命的病癥常是繼發(fā)于一些產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重危急狀態(tài)是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,范圍,妊娠期特有疾病 羊水栓塞 胎盤(pán)早剝 子宮破裂 重度子癇前期易感性增加 急性胰腺炎 靜脈血栓栓塞潛在疾病加重 各種心臟病加重時(shí)心衰偶然發(fā)生 糖尿病酮癥酸

2、中毒,產(chǎn)科急危重癥特殊性,年輕既往體健: 疾病早期代償功能較強(qiáng) 兩個(gè)方面: 孕婦和胎兒(對(duì)一方有利的措施往往對(duì)另一方不利)孕期各系統(tǒng)存在生理性改變:這種改變和疾病狀態(tài)易重疊疾病譜擴(kuò)大:除了任何內(nèi)外科疾病, 還有特有疾病,如產(chǎn)科出血,PIH等 多數(shù)治療方案是從非孕期病人推理所得 由于病人數(shù)量少及倫理,孕期臨床實(shí)驗(yàn)可行性差,同行任重道遠(yuǎn),基層醫(yī)院離孕產(chǎn)婦急危重癥發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)近對(duì)重癥患者來(lái)講救治的及時(shí)性至關(guān)重要往往又缺

3、乏相應(yīng)診處經(jīng)驗(yàn)和條件建立基層醫(yī)院產(chǎn)科急危重癥搶救常規(guī)及轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)體系似有必要,內(nèi)容,子宮破裂(早發(fā)性)重度子癇前期羊水栓塞 妊娠期心衰嚴(yán)重產(chǎn)科出血,產(chǎn)后出血（PPH）的處理,,,產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，PPH占產(chǎn)科出血的85%左右。據(jù)報(bào)導(dǎo)，60%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)后，而45%左右在24小時(shí)內(nèi)。WHO2005年的報(bào)導(dǎo)中估計(jì)每年全球孕產(chǎn)婦死亡529,000，即全球的孕產(chǎn)婦死亡率400/10萬(wàn)，也就是說(shuō)每分鐘有

4、1位孕婦死于分娩，其中，1/4死于PPH，而其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家！,WHO分析1997年-2006年全球PPH死亡率,發(fā)展中國(guó)家1% 英國(guó)1/10萬(wàn),,PPH除導(dǎo)致死亡外，可導(dǎo)致的嚴(yán)重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。　　　雖然很多高危因素和PPH有關(guān)，但也常常發(fā)生在無(wú)預(yù)兆的產(chǎn)婦，因此所有的產(chǎn)科單位必須具備搶救所需的設(shè)備、儀器和人力資源以便隨時(shí)處理緊急情況。,PPH的

5、定義,ACDG關(guān)于PPH的公報(bào)中（2006、10）提出：陰道分娩后>500ml和剖宮產(chǎn)后>1000ml作為診斷，但也 承認(rèn)沒(méi)有 一個(gè)單一的滿(mǎn)意定義。WHO：PPH>=500ml SPPH>=1000ml英國(guó)（RCDG）：大出血定義為出血 >=2500ml或需輸血5units,,PPH導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)不 完全取決于出血的量和速率，還取決于孕婦的健康狀態(tài)，因此認(rèn)為有用的定義應(yīng)該考慮失

6、血引起生理變化（如BP降低），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計(jì)是重要問(wèn)題，尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法，也有用HCT下降10%和HGB下降，但不能反映當(dāng)時(shí)血液的真實(shí)情況。,低血容量休克的臨床分級(jí) * 輕度：失血量達(dá)20%，不重要器官灌注減少，皮膚青紫，發(fā)涼。 *中度：失血量20—40%，重要器官灌注減少，（肝，內(nèi)臟和腎臟） 尿少/無(wú)尿、血壓明顯下降、四肢有斑點(diǎn)，大多是下肢 *重度：失血大于40%心臟、腦缺血、躁動(dòng)不安、昏迷、心

7、律不齊、腦電圖異常、可能心臟停跳,PPH按發(fā)生時(shí)間分類(lèi),* 原發(fā)（primary）：發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率為4%~6%； WHO2008年報(bào)導(dǎo)： >=500ml 6.09%(381萬(wàn)人群) >=1000ml 1.86%(50+萬(wàn)人群)* 繼發(fā)（secondary）：產(chǎn)后24小時(shí)~6至12周，約1%。,PPH的病因,常見(jiàn)四大原因（4Ts）：

8、 tone 90%—巨大兒、多胎、羊水過(guò)多、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、多發(fā)肌瘤、炎癥等。 trauma 7%—產(chǎn)道損傷、接產(chǎn)技術(shù)、子宮破裂等。 {tissue thrombin }3%,還包括其它，如子宮內(nèi)翻。 受孕年齡升高、CS升高、初產(chǎn)婦升高、受孕技術(shù)導(dǎo)致多胎升高等，均導(dǎo)致PPH增高。,PPH的預(yù)防,1.據(jù)估計(jì)40%的孕婦有明確的PPH高危因素,因在有條件醫(yī)院分娩2.注意孕期保健,積極治療貧血和其它疾病3.積極處理第三

9、產(chǎn)程,適用于各級(jí)醫(yī)院,PPH的治療子宮乏力的一線治療,,米索前列醇：不同報(bào)導(dǎo)評(píng)價(jià)不一，較近的回顧調(diào)查認(rèn)為和縮宮素合用比單獨(dú)使用麥角或縮宮素好，縮宮素血中高峰時(shí)間短，米索20min達(dá)高峰，起了互補(bǔ)作用，但有關(guān)它的劑量、使用范圍、持續(xù)時(shí)間以及副作用等尚待研究。 禁忌有高血壓、活動(dòng)性心肝腎病、青光眼、哮喘等。,,卡貝縮宮素（巧特欣）：長(zhǎng)效縮宮素，100 ug iv研究證明其有效性和安全性和縮宮素一樣作用時(shí)間長(zhǎng)，后續(xù)使用縮宮

10、素比例。,,卡孕栓：藥物構(gòu)成同欣母沛，黏膜吸收，5min即產(chǎn)生作用，2-3h達(dá)高峰，直腸給藥優(yōu)于舌下含，副反應(yīng)小。,,縮宮素和麥角合劑（Syntonetrine）5U+500ug人類(lèi)重組因子VIIa是控制嚴(yán)重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于經(jīng)濟(jì)和血栓形成的危險(xiǎn)未廣泛使用。,宮縮乏力的手術(shù)干預(yù)： 用于子宮收縮劑失敗保守措施 宮腔填紗 Foley管 Sengstaken-B

11、lakemore管（森斯塔肯-布萊克莫爾） SOS Bakri填充氣囊 抗休克衣,外科干預(yù),,,FIGO/ICM子宮乏力PPH行動(dòng)規(guī)范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼吸A:評(píng)估（生命體征，出血量）和復(fù)蘇E:尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素，前列腺素（靜脈，直腸，肌肉，子宮肌層）

12、S:轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，除外殘留及裂傷，雙合診壓迫T:Tamponade氣球子宮填塞A:予以壓迫縫合S:盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I:介入干預(yù)，如合適行子宮動(dòng)脈栓塞S:次全成全子宮切除,Prof Arulkumaran提出A中兩點(diǎn)：,“The golden first hour”是救治的最佳時(shí)間，如果第一小時(shí)內(nèi)不能很好的復(fù)蘇，救治的成功率因發(fā)生酸中毒而直線下降。“a rale of 30”積極處理PPH時(shí)

13、記住30的界尺或準(zhǔn)則，包括SBp130mmHg,心率130bpm,R增到30次/分，HGB或HCT下降30%，尿量<30ml/h,此時(shí)出血量估計(jì)已丟失30%以上，已達(dá)中-重度shock。,,出血性休克的分級(jí),,新觀點(diǎn)的理由： 1、出血性休克：快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋?zhuān)M織再灌注損害加重。 2、創(chuàng)傷早期或控制出血前保證組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均動(dòng)脈壓在60-

14、70mmHg左右，優(yōu)點(diǎn) ①保障重要組織器官的灌注②減少休克并發(fā)癥，提高生存率③減少出血量，便于止血④減少休克對(duì)各器官損害，減少血液稀釋保證組織氧,,供，提高肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對(duì)肝組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減輕組織器官損害⑤ 有效改善免疫功能，減少氧自由基產(chǎn)生，降低細(xì)胞損傷，使免疫抑制很快恢復(fù)。 以上觀點(diǎn)經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家在動(dòng)物試驗(yàn)及一部分創(chuàng)傷患者的實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)。,產(chǎn)后出血預(yù)防及處理流程圖,預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血高危

15、因素孕期（合并癥、并發(fā)癥）產(chǎn)時(shí)（產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒、感染）,并非所有產(chǎn)后出血均能預(yù)測(cè),,高危因素干預(yù),,高危因素評(píng)估,產(chǎn)后出血預(yù)防,,,,三程積極處理,高危因素者二程末開(kāi)放靜脈通路,人員準(zhǔn)備及相關(guān)器械準(zhǔn)備,,,,,（續(xù)后圖）,,,產(chǎn)后出血的治療,（接上圖）,,求助開(kāi)放靜脈必要時(shí)吸氧生命體征監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備配血,評(píng)估出血量評(píng)估出血原因（4T）,宮縮乏力：宮縮劑、按摩、填紗、外科干預(yù)胎盤(pán)因素：手剝胎盤(pán)、刮宮、填紗；植入胎盤(pán)：手術(shù)、保守

16、；損傷：縫合止血凝血障礙：補(bǔ)充凝血物質(zhì)、治療凝血障礙原因,,,,,出血性休克的治療,,,,,生命支持氧輸送,補(bǔ)容（量和質(zhì)）累計(jì)丟失、繼續(xù)丟失、生理需要,糾酸、護(hù)心、保腎、抗感染,預(yù)防多功能臟器衰竭,（續(xù)下圖）,（接上圖）,,,目 標(biāo),休克糾正生命體征平穩(wěn)妥善止血,血容量補(bǔ)足凝 血 功 能 正 常各器官功能正常,Hb 90-100g/LHCT≥30%電解質(zhì)正常白蛋白25-30g/L酸堿平衡,,,,,產(chǎn)后出血急救時(shí)分

17、工指揮監(jiān)測(cè)組 — 產(chǎn)科、麻醉科、ICU行動(dòng)組 — 產(chǎn)科、護(hù)理、麻醉師、ICU醫(yī)師原則,評(píng)估,決策,行動(dòng),,,,,胎盤(pán)植入的診治,胎盤(pán)和子宮內(nèi)膜有異常粘連，根據(jù)程度的深淺不同分 Accreta 粘連淺肌層80% 三種類(lèi)型 Increta 植入肌層 15% Percreta 穿透 5% 植

18、入面積 ：部分或灶性 全部,臨床意義,剖宮產(chǎn)+子宮切除 首位原因產(chǎn)后大出血平均3000~5000ml。孕產(chǎn)婦死亡率7000/10萬(wàn)(7%)(腎衰、ARDS、DIC)膀胱、輸尿管和其它內(nèi)臟的損傷子宮破裂感染,病因和高位因素,1.蛻膜海綿層的缺乏或不良：既往子宮手術(shù) 瘢痕或剖宮產(chǎn)術(shù)后蛻膜基底層修復(fù)有缺陷，缺陷的部位，程度和胎盤(pán)種植的位置決定植入的類(lèi)型2.胎盤(pán)附著部

19、位異常，尤其剖宮產(chǎn)史，胎盤(pán)附著于切口—兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)3.高齡,不同剖宮產(chǎn)次數(shù)中前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入（1999年-2002年30132例）,其他危險(xiǎn)因素,1.胎盤(pán)植入和母血AFP 植入胎盤(pán)時(shí)胎盤(pán)和子宮界面裂隙存在導(dǎo)致AFP進(jìn)入母血循環(huán)至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐篩中母血AFP>2.5MOM時(shí),植入危險(xiǎn)增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盤(pán)中9例（45%）

20、MSAFP較對(duì)照組高。 Zelop等：11例胎盤(pán)植入孕中期MSAFP升高占 45%，對(duì)照組14例前置胎盤(pán)無(wú)一例升高 上述報(bào)道樣本量較少，但當(dāng)MSAFP升高無(wú)其它原因時(shí)應(yīng)警惕植入胎盤(pán)，視為高危因素。,,2.胎盤(pán)植入和孕婦血清肌酸激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、腦組織中，平滑肌中含量較少，胎盤(pán)植入時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層使CK釋放入血增高。3.胎盤(pán)植入與血清游離胎兒DNA檢測(cè)，母胎

21、屏障受破壞，胎兒細(xì)胞至母體。,診斷,一.臨床特點(diǎn):手術(shù)史 孕期出血史 徒手剝離胎盤(pán),臨床診斷有現(xiàn)實(shí)意義。 B超：產(chǎn)前診斷率33%-77%,,二、彩色多普勒特點(diǎn)：子宮肌層與胎盤(pán)間無(wú)回聲區(qū)消失，胎盤(pán)侵入子宮肌層深度>1cm，診斷敏感性100%，特異性72%。胎盤(pán)基底部有大量、多個(gè)胎盤(pán)靜脈血池。膀胱壁與子宮漿膜的間距變窄或子宮漿膜下有與胎盤(pán)回聲相同的塊樣組織回聲。胎盤(pán)組織回聲影直接延伸至子宮漿膜層外局限性：胎盤(pán)附著

22、部位不在前壁較低位置，而是宮底部或后壁，假陽(yáng)性較高。 三維彩色多普勒具有更高的分辨力。,,三、MRI 超聲圖像可疑時(shí)，MRI有助于確定后壁胎盤(pán)侵犯基層、宮旁和累及膀胱的程度 超聲與MRI診斷比較（%）,MRI的安全性,*2004年美國(guó)放射學(xué)會(huì)關(guān)于MRI安全性的白皮書(shū)建議： *MRI的針對(duì)比劑用于孕婦只有在充分分析利弊之后才決定，歐洲放射學(xué)會(huì)持同樣意見(jiàn)。,臨床醫(yī)

23、師觀點(diǎn),超聲影像在排除植入胎盤(pán)有很高的可信度，對(duì)于高度可以不能確定的病例，MRI作為二線手段是有價(jià)值的。理由是植入胎盤(pán)是危及產(chǎn)婦生命的急重癥，必須作為早期診斷和各方面準(zhǔn)備。,確診,臨床+B超或MRI+組織學(xué)檢查,處理,*手術(shù)時(shí)機(jī)：36~37周，可提前促胎肺成熟，急癥例外。*手術(shù)者：由有經(jīng)驗(yàn)的大夫，必要時(shí)婦科腫瘤，泌尿科大夫參與。*手術(shù)方式根據(jù)胎盤(pán)附著部位、植入的面積、深度而定。,局部植入,剝離或挖除后局部縫合，宮紗壓迫止血*CHO

24、縫合術(shù) （OB/GYN 2000年 96:129-131）*HWV縫合術(shù) 子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù) (BJOG2005年112:1420-1423)*子宮下段水平環(huán)狀壓迫縫合術(shù) (OB/GYN 2002年 99: 502-506),,2.全部植入或穿透性 現(xiàn)在的資料支持子宮切除或全部保留在原位，不強(qiáng)行剝離是原則。,一、保守處理：保留胎

25、盤(pán)+子宮動(dòng)脈栓塞 選擇性動(dòng)脈栓塞 -對(duì)產(chǎn)后出血的治療成功率85%~95% -但已有報(bào)道嚴(yán)重合并癥，子宮壞死和永久性卵巢衰竭，也有報(bào)導(dǎo)在子宮切除術(shù)前予預(yù)防栓塞來(lái)減少出血量，需進(jìn)一步明確栓塞在胎盤(pán)植入保守治療中的作用。,一、保守處理：處理胎盤(pán)+MTX,5-Fu,米非司酮等 -MTX的評(píng)價(jià) MTX是細(xì)胞毒素劑，可抑制DNA的合成及細(xì)胞復(fù)制，抑

26、制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，降低胎盤(pán)組織血流，破壞絨毛及胎盤(pán)組織壞事、脫落、吸收。用于植入胎盤(pán)治療最早報(bào)導(dǎo)在1986年，此后有不同觀點(diǎn)、反對(duì)者認(rèn)為胎兒娩出后，胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞不再分化，使用無(wú)任何價(jià)值，也有研究顯示HCG下降明顯，目前尚無(wú)大樣本對(duì)照研究肯定或否定。 -用法：局部注射，全身靜脈點(diǎn)滴,保守治療的合并癥,1. 陰道出血 產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至3月，休克增加2倍，DIC增加4倍，出血和胎盤(pán)組織脫落有關(guān)，幾乎1/3需子宮切除。2.

27、 發(fā)熱，感染及組織壞死3. 胎盤(pán)息肉 胎盤(pán)長(zhǎng)期存留在宮內(nèi)形成息肉并有可能惡性變，發(fā)生率不詳。4. 穿透性侵犯到膀胱，有可能發(fā)生在膀胱子宮瘺/或輸尿管梗阻。,保守療法的隨診指標(biāo),1.血HCG 胎盤(pán)組織退化的半衰期，5.2+-0.3天。正常產(chǎn)，一般4天小時(shí)，當(dāng)HCG水平？<100IU/ml時(shí)，胎盤(pán)剝離時(shí)出血減少，HCG低水平或測(cè)不出不表明殘存胎盤(pán)全部吸收，因此不是保守療法或成功與否的可信

28、指標(biāo)。2.超聲或MRI作為推薦的隨診指標(biāo)。,,穿透膀胱的處理 -膀胱是穿透胎盤(pán)植入最易侵犯的器官。 -wasrectea分析了54例B超或MRI診斷者，血尿31% -產(chǎn)婦病率死亡率高，膀胱損傷26%，尿道瘺13%，輸尿管斷裂6%，部分膀胱切除44%,孕產(chǎn)婦死亡3例，胎兒死亡14例。關(guān)鍵：制定仔細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，泌尿科，婦科腫瘤參加手術(shù)。,*改善嚴(yán)重病例預(yù)后的關(guān)鍵（Utah大學(xué)1996-2008 76例隨診結(jié)