垂體瘤術(shù)后急危重癥處理原則

1、垂體瘤術(shù)后急危重癥處理原則,,垂體腺瘤是顱內(nèi)腫瘤中較常見(jiàn)的一種,約占顱內(nèi)腫瘤的10%,雖為良性腫瘤,但可因垂體激素的過(guò)量分泌導(dǎo)致各種內(nèi)分泌代謝紊亂,腫瘤壓迫正常垂體引起垂體功能低下或腫瘤壓迫鞍區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)引起占位效應(yīng),導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙。,長(zhǎng)期以來(lái),手術(shù)切除一直為首選,但對(duì)手術(shù)的要求已由一般的視神經(jīng)減壓上升到全切腫瘤、保存殘余正常垂體、恢復(fù)激素正常水平。大多數(shù)手術(shù)入路也在逐步由經(jīng)顱向經(jīng)蝶轉(zhuǎn)換,主要由于診斷方法不斷進(jìn)步,全切率高、損傷小

2、和手術(shù)后并發(fā)癥少及死亡率極低有關(guān)。,手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 血壓及血循環(huán)的處理　對(duì)于并發(fā)有高血壓的患者,特別是ＧＨ腺瘤病人,由于生長(zhǎng)激素的分泌,30%的患者伴有高血壓,Ｃｕｓｈｉｎｇ病患者高皮質(zhì)醇血癥,由于皮質(zhì)醇的作用也可并發(fā)高血壓,要注意將血壓控制到適當(dāng)?shù)乃?。手術(shù)后如果血壓增高有導(dǎo)致瘤腔再出血的可能,但因病人長(zhǎng)期高血壓各器官均有一定的代償,不應(yīng)強(qiáng)求降至正常,160/100ｍｍＨｇ左右即可。否則會(huì)減少對(duì)心、腦、腎等

3、重要器官的血流灌注而影響其功能,血壓過(guò)低時(shí)甚至發(fā)生心腦血管梗塞等并發(fā)癥。,手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 觀察意識(shí)障礙　手術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)水平下降主要是丘腦下部受損或顱內(nèi)壓增高引起。顱內(nèi)壓增高原因有顱內(nèi)血腫,手術(shù)止血不徹底引起瘤腔出血、硬膜下血腫或硬膜外血腫;急性梗阻性腦積水,術(shù)后血塊阻塞導(dǎo)水管致腦積水;電解質(zhì)紊亂引起繼發(fā)性腦水腫,無(wú)論高鈉高氯或低鈉低氯,嚴(yán)重時(shí)均可出現(xiàn)意識(shí)障礙;內(nèi)分泌失調(diào),尤以腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重不足最為突出,輕

4、者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振等癥狀,重者表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志及瞳孔的變化,尤其術(shù)后72ｈ內(nèi)要觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐及頸強(qiáng)直等癥狀,保持引流管暢通,注意觀察引流液顏色及量。一旦出現(xiàn)意識(shí)變差,每30ｍｉｎ記錄1次意識(shí)程度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予脫水、利尿等處理,同時(shí)必須立即行ＣＴ檢查,以明確有無(wú)顱內(nèi)血腫和腦積水,同時(shí)尚須從血電解質(zhì)紊亂和激素用藥等方面找原因。,手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 觀察視力、視野惡化　通常垂

5、體瘤位于視交叉下方,術(shù)后患者視力、視野障礙進(jìn)行性加重,除考慮術(shù)中造成的視神經(jīng)損傷外,要警惕術(shù)后出現(xiàn)的瘤腔局部出血而形成血腫壓迫視神經(jīng)所致。如同時(shí)伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大時(shí),則大血腫形成的可能性更大,應(yīng)及時(shí)復(fù)查CＴ,如有血腫須急診行血腫清除。所以,從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō),術(shù)后除監(jiān)測(cè)意識(shí)狀況外,視力的變化觀察至關(guān)重要。,手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 嚴(yán)重的下丘腦損傷　可引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙而致中樞性高熱,體溫可達(dá)4

6、1℃以上,處于昏迷狀態(tài),也有表現(xiàn)為體溫不升,低于32℃,病人陷于垂危狀態(tài),預(yù)后不佳。術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素對(duì)防治下丘腦損傷有極其重要的作用,主要是利用其強(qiáng)大的抗炎作用,提高血管的緊張性、降低毛細(xì)血管的通透性,減輕下丘腦的充血,從而抑制炎性滲出和浸潤(rùn)。手術(shù)所致血性腦脊液刺激、肺部及泌尿系感染也可引起發(fā)熱,術(shù)后嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時(shí)間,區(qū)別中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所致高熱。發(fā)熱患者慎用冬眠藥物,以防加重意識(shí)障礙,喪失口渴反應(yīng)和飲水功能。,

7、手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量　手術(shù)后監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重及24ｈ出入水量,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。如果每小時(shí)尿量大于200ｍｌ(但需區(qū)別用甘露醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考慮使用垂體后葉素, 目前使用彌凝(醋酸去氨加壓素)。,彌凝是目前十分有效的抗利尿劑,首劑1～2μｇ肌注,注意劑量過(guò)大可能導(dǎo)致無(wú)尿。一周后如尿量控制較理想,可改用彌凝片劑口服,0.1ｍｇ每日3次。也可用長(zhǎng)效尿崩停0.15

8、ｍｌ肌注。,手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 電解質(zhì)平衡紊亂的防治　一旦發(fā)生尿崩癥隨之而來(lái)的水電解質(zhì)失衡是必然現(xiàn)象,每天的出入水量必須保持平衡,同時(shí)必須避免電解質(zhì)失衡,手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)后第1天,6～12ｈ復(fù)查血電解質(zhì),如無(wú)尿崩癥發(fā)生,可改為1天復(fù)查1～2次,如有尿崩癥,據(jù)情況隨時(shí)復(fù)查。手術(shù)后的輸液必須依據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補(bǔ)充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。,手術(shù)后

9、3天關(guān)鍵時(shí)期的處理: 電解質(zhì)平衡紊亂的防治　一旦發(fā)生尿崩癥隨之而來(lái)的水電解質(zhì)失衡是必然現(xiàn)象,每天的出入水量必須保持平衡,同時(shí)必須避免電解質(zhì)失衡,手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)后第1天,6～12ｈ復(fù)查血電解質(zhì),如無(wú)尿崩癥發(fā)生,其后可改為1～2ｄ復(fù)查1次,如有尿崩癥,據(jù)情況隨時(shí)復(fù)查。手術(shù)后的輸液必須依據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補(bǔ)充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。,手術(shù)后3天關(guān)鍵時(shí)期的

10、處理:急性垂體功能不足　手術(shù)中可能造成正常垂體的損傷,術(shù)后在常規(guī)補(bǔ)充激素的同時(shí),要預(yù)防垂體功能低下的發(fā)生。手術(shù)后第1～3天,靜滴地塞米松10～20ｍｇ;第4～6天,靜滴5～10ｍｇ;減量后如無(wú)精神變差、食欲不振等情況,可改為口服強(qiáng)的松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,維持約2周后停藥。,合并糖尿病的處理?。牵认倭龇置谏L(zhǎng)激素,其有升高血糖的效應(yīng)使碳水化合物代謝異常,患者常并發(fā)

11、糖尿病,且Ｃｕｓｈｉｎｇ病的患者由于皮質(zhì)醇可造成糖代謝紊亂,血糖也有增高的傾向。手術(shù)前應(yīng)控制血糖,可用胰島素將血糖降到10ｍｍｏｌ/Ｌ左右,不必降至正常。手術(shù)前盡量減少禁食時(shí)間,避免酮癥酸中毒。手術(shù)中必須監(jiān)測(cè)血糖,調(diào)整胰島素用量。手術(shù)后不能正常進(jìn)食時(shí)可用胰島素加入5%葡萄糖中維持,比例為1∶2～1∶4;如血糖過(guò)高>20ｍｍｏｌ/Ｌ可在生理鹽水中加入12～16Ｕ胰島素維持。,手術(shù)后必須每天查空腹血糖及隨機(jī)血糖根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用

12、量。3ｄ后如血糖控制較為理想,可改口服降糖藥,如控制不理想可用胰島素皮下注射?；颊叱Ｓ写贵w功能低下,對(duì)胰島素耐受力差,用量不可過(guò)大,避免低血糖的發(fā)生。平穩(wěn)后可監(jiān)測(cè)尿糖變化,+～ ,尿酮陰性即較為理想?？傊?要預(yù)防避免酮癥酸中毒,更要防止出現(xiàn)低血糖性腦水腫,一旦出現(xiàn),應(yīng)在24ｈ內(nèi)給予糾正。,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍　鞍區(qū)手術(shù)后可能存在對(duì)下丘腦的損傷或騷擾,加上需較長(zhǎng)時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素,手術(shù)后胃粘膜糜爛致應(yīng)激性潰瘍較常見(jiàn),可常規(guī)使用Ｈ2受體拮抗劑

13、西米替丁1.0ｇ/ｄ,或泵抑制劑洛賽克20～40ｍｇ每日2次預(yù)防。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及大便顏色。如出現(xiàn)消化道出血,可使用冰去甲腎上腺素鹽水洗胃,胃內(nèi)注入1000ＩＵ凝血酶,并應(yīng)用洛賽克等使出血得到及時(shí)控制,嚴(yán)重時(shí)可根據(jù)情況輸血。,特殊危象的處理　Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂體瘤切除后,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥雖然不如雙側(cè)腎上腺切除手術(shù)后發(fā)生率高,但仍要重視。臨床表現(xiàn)為高熱、紫紺、脫水及血壓下降等,治療以快速足量補(bǔ)充皮質(zhì)激素、補(bǔ)液、抗休克、抗感

14、染、抗ＤＩＣ治療及給氧、鎮(zhèn)靜等治療。手術(shù)前一定要使用皮質(zhì)激素預(yù)防。,手術(shù)方法學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥的防治 經(jīng)蝶入路作為神經(jīng)外科最早開(kāi)展的所謂“鎖孔”手術(shù),國(guó)際上80%以上的垂體瘤手術(shù)選擇此入路,因此,“經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)為功能保護(hù)性手術(shù)”已成為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的共識(shí)。盡管該入路術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥極少發(fā)生,但術(shù)后仍有一些特殊的急危癥需要處理,因其處理不當(dāng),仍可加重病情。,注意腦脊液鼻漏　手術(shù)中如有鞍膈破裂,手術(shù)后要常規(guī)用甘露醇脫水,拔除鼻腔填塞

15、的紗條后如果出現(xiàn)腦脊液鼻漏,病人嚴(yán)格半臥位臥床并行腰穿放腦脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3水平穿刺放置軟質(zhì)導(dǎo)管于蛛網(wǎng)膜下腔行腦脊液持續(xù)引流。這樣一方面可減輕頭痛,另一方面能減少腦脊液對(duì)鞍區(qū)修補(bǔ)物的浸泡和壓力,保證漏口安全愈合。,腦膜炎　術(shù)前鼻腔準(zhǔn)備充分、術(shù)中盡量減少分離鼻腔粘膜破損范圍以及在打開(kāi)鞍底和切除腫瘤時(shí)不要損傷鞍膈,術(shù)后輔助一定的抗生素預(yù)防,則極少發(fā)生腦膜炎。在病例的選擇上要避免急性鼻竇炎的患者。,經(jīng)鼻

16、蝶手術(shù)為相對(duì)無(wú)菌手術(shù),手術(shù)中和術(shù)后需要適當(dāng)應(yīng)用抗生素,預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。另外,對(duì)肺部感染發(fā)生率高的老年人也必須常規(guī)使用,但需防止二重感染。通常,如果術(shù)后3ｄ體溫一直正常,則從第三天開(kāi)始即可停用靜脈用的抗生素,而改用口服抗生素。,嚴(yán)重鼻腔出血　術(shù)后拔除紗條或膨脹明膠海棉后鼻腔出血，多為鼻棘部位小動(dòng)脈電凝止血后再出血所致,此時(shí)應(yīng)重新緊貼鼻腔上頜方向直達(dá)蝶竇底填塞,必要時(shí)可在鼻內(nèi)窺鏡下止血。,遠(yuǎn)期危重癥的處理 部分患者出院后,可能

17、會(huì)突然出現(xiàn)昏迷等原因到急診室就診,如果在經(jīng)ＣＴ或ＭＲＩ初步排除腫瘤復(fù)發(fā)后,則需考慮下述情況。部分患者手術(shù)前后有垂體功能低下的表現(xiàn),或侵襲性腫瘤的患者手術(shù)后放射治療導(dǎo)致垂體功能低下,在激素用藥過(guò)程中過(guò)早停藥或減量過(guò)多,可出現(xiàn)精神食欲差,甚至嗜睡,昏迷。此時(shí),輕者口服強(qiáng)的松,重者則需靜滴地塞米松10～20ｍｇ后再改口服皮質(zhì)激素。手術(shù)后患者尿崩雖得以控制,但出院后可出現(xiàn)嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),表現(xiàn)為意識(shí)障礙。在患者出院時(shí)必須囑其仍需