急危重癥的識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧

1、常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧,,1,一、常見急危重癥的范疇,,2,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,3,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)

2、胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,4,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5,5、肝功能衰竭： 表

3、現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,6,7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸

4、或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 ~10分鐘）,7,二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,8,通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T

5、）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過(guò) 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,9,2、脈搏（P）(40-160次/分)： 正常 60~100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常14 ~ 28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,10,4、血壓（BP）： 正常

6、收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 ＞70 mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓） 高血壓：140mmHg或90mmHg 低血壓：低于90或60mmHg 休克：收縮壓《80mmHg；原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上,11,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,

7、脈 搏 P pulse,12,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,13,6、瞳孔（A）： 正常直徑 2~5mm（強(qiáng)光下直徑大瞳孔約1.5mm，在

8、暗淡光線中擴(kuò)大到8mm左右） 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,14,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所

9、致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,15,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,16,三、急危重癥的處理技巧,17,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊

10、迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,18,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,19,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,

11、,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急

12、診患者,非急診患者,20,,總的來(lái)說(shuō)：診斷>治療（重點(diǎn)）搶救意識(shí)：急癥（我記得第一次搶救（不能怕，雙手握在床欄））當(dāng)你遇到時(shí)：先靜脈通道（多），掛鹽水，給氧，收集資料（癥狀、體征）(一元論)，多觀察，快速判斷（檢查-結(jié)果），緊急時(shí)可試探性用藥(出現(xiàn)預(yù)期效果（診斷正確）、沒(méi)有反應(yīng)（診斷錯(cuò)？藥量不夠？）、病情惡化（原病情加重？用錯(cuò)藥？）)。 猝死(因病突然死亡：1、6、12、24、48)--心源性猝死(1h；占75%)（定義）

13、,舉例：尿少,集中講尿量的病情判斷，比如尿少（發(fā)散思維：能想到多少個(gè)診斷，然后在我們科能緊急處理的有哪些？哪些需要轉(zhuǎn)院）腎前性（血管、血液）（可用速尿的有那幾種：血管性：心源性梗死（心源性休克）、心包壓塞、夾層等等；血液（血液過(guò)多：充血性心力衰竭）腎性腎后性,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道(體位、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管） — 給予

14、有效吸氧,23,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,24,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,25,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma）

15、 — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,26,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,27,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻

16、導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,28,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過(guò)多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,2

17、9,3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程： 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,30,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open

18、如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急診施救措施與流程,,31,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇——A 判

19、斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,32,6、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,33,結(jié) 束 語(yǔ),通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，