常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧--羅文堅

1、常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧,延安醫(yī)院急診科 羅文堅,Company Logo,常見急危重癥的范疇,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,Company Logo,1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,Company Logo,2、各種休克：

2、 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,Company Logo,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性

3、左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,Company Logo,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,Company Logo,有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.

4、 Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,Company Logo,急危重癥的快速識別 要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,Company

5、Logo,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,Company Logo,2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）

6、： 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未 聞及干濕羅音。,Company Logo,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。,Company Logo,生

7、命八征（1）1、體溫（T）2、脈搏（P）3、呼吸（R）4、血壓（BP）,Company Logo,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,Company Logo

8、,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,Company Logo,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

9、 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,Company Logo,生命八征（2）5、神志（C）6、瞳孔（A）7、尿量（U）8、皮皮膚黏膜（S）,Company Logo,急危重癥的處理技巧,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因

10、時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,Company Logo,1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,Company Logo,患

11、者病情按輕重緩急分為五類,,生命垂危患者,( fatal patient ),有生命危險急癥者,,,,有生命危險急癥者,( critical patient ),,,暫無生命危險急癥者,( acute patient ),,,(emergency patient),,,非急診患者,普通急診患者,(non-emergency patient),可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治,30分鐘至1小時予急診處理,,,,,,,30分鐘內(nèi)急診

12、檢查及急診處理,5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,Company Logo,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,Company Logo,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴

13、容,Company Logo,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,Company Logo,(4)先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,Company Lo

14、go,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,Company Logo,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜

15、 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,Company Logo,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,Company Logo,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：

16、 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,Company Logo,萬用的急診施救措施與流程,A,B,C,D,,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airwa

17、y open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,,,,Company Logo,4、狹義的CABD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇—— C

18、 判斷+循環(huán)：胸外心臟按壓 A 氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對口人工呼吸 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,Company Logo,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：,Company Logo,,1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

19、 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)—— a.徒手心肺復(fù)蘇CAB b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）,Company Logo,2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—— d.止血 e.包扎 f.固定

20、 g.搬運,Company Logo,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,Company Logo,結(jié) 束 語,通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六