急危重癥識(shí)別與評(píng)分2016

1、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科曹瑞2016-5-26,人格品德 至誠至信 專業(yè)技術(shù) 精益求精,急危重癥的識(shí)別與相關(guān)評(píng)分,2,課程目的,早期識(shí)別重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征早期干預(yù)的重要性病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià),3,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,意義,病情判斷是最重要臨床工作 第一時(shí)間把病人分為輕、中、危

2、 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,病 例,病史:73歲，男性，左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:焦慮，T 37.7?C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG :BE -6,乳酸 5,6,第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人,急診臨床工作四條界限瀕死與非

3、瀕死致命與非致命器質(zhì)性與功能性傳染與非傳染,重癥病人早期信號(hào)：癥狀與體征,7,傳統(tǒng)的診治流程,,,,,,,,,,,病史,時(shí)間。。。。,治療,診斷,檢查,查體,不適用于急危重癥病人！,8,早期識(shí)別重癥病人,致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?,9,不易識(shí)別的重癥病人,年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性

4、加重,10,早期診斷及治療,時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時(shí)間,第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià),12,評(píng)價(jià)步驟,病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療,13,一 病史采集,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn),更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)

5、住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧,14,二 查體,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸、SpO2循環(huán)神志,按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng),15,Airway 氣道,病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉

6、活動(dòng)，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有,16,Breathing 呼吸,中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑兀?，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等,呼吸急促,涉及呼吸、循環(huán)、代謝

7、等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo),極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死,PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年齡±5 低氧血癥： PaO2 SpO2 60

8、 90% <50 80% <40 70%,19,Circulation 循環(huán),病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等,20,

9、三 表格記錄,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度,病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄,21,四 化驗(yàn)檢查,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈BE快速血乳酸血糖,血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查,代謝性酸中毒與乳酸酸中毒,是反映危及

10、生命狀態(tài)的最重要指標(biāo),23,五 治療,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng),完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助,病例,,病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體: 焦慮，體溫

11、37.7?C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。記錄: 2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)?BE -6,乳酸 5mmol/L治療: 無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿,24,病 例,病史:73歲，男性，左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:焦慮，T 37.7?C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，

12、SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG :BE -6,乳酸 5治療: 無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿,總 結(jié),早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對治療的反應(yīng),第三部分：急危重癥評(píng)分系統(tǒng),急危重癥患者病情評(píng)價(jià)及評(píng)分意義,早期識(shí)別潛在危重癥評(píng)價(jià)危重患者

13、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)治療措施 、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量科研設(shè)計(jì)、分組對比統(tǒng)一的尺度,如何選擇評(píng)分系統(tǒng),急診流水、觀察室、搶救室 ---潛在危重病評(píng)分系統(tǒng) 急診病房 ---針對性的評(píng)分系統(tǒng) EICU ---綜合的評(píng)分系統(tǒng),潛在危重病評(píng)分系統(tǒng),RAPS － 評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) REMS － 預(yù)測急診病人的病死危險(xiǎn)性 EW

14、S － 動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人 SIRS － 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) PSS － 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測,一 RAPS和REMS,RAPS －rapid acute physiology score 快速急性生理評(píng)分適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICU 臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)RAPS評(píng)分包

15、括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項(xiàng)參數(shù) 每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分,REMS,REMS－ rapid emergency medicine score 快速急診內(nèi)科評(píng)分，2003，OlssonREMS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡和SpO2 6個(gè)參數(shù) 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預(yù)測急

16、診病人近期和遠(yuǎn)期病死率,RAPS和REMS 評(píng)分表,RAPS 與REMS評(píng)分與病死危險(xiǎn)性對應(yīng)表,RAPS和REMS,參數(shù)取同一時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)分24小時(shí)最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復(fù)測量，測量部位固定測量外周血氧飽和的部位應(yīng)固定,二 EWS和MEWS,EWS －early warning score 早期預(yù)警評(píng)分，英國，上世紀(jì)90年代 MEWS －modifed early warning scor

17、e 改良早期預(yù)警評(píng)分，2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu) 點(diǎn): 簡單易行，床旁快速臨床應(yīng)用： 早期預(yù)警潛在危重病人， 降低人為因素對潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向，如去往ICU等,改良早期危險(xiǎn)評(píng)分,EWS和MEWS,EWS >3分： 提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案MEWS評(píng)分5分： 是鑒別患

18、者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評(píng)分9分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。,三 SIRS,SIRS—systemic inflanmmatory response 全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38°C或90次/分呼吸頻率>20次/分或PaCO210% 患者有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) Sepsis = 感染 + SIRS ≥ 2,Sepsis 3.0 ——qSOFA,感染或可疑感染

19、 呼吸 ≥ 22次/分 精神狀態(tài)改變（GCS） 收縮壓≤100mmHg,四 創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng),意義：TI總分越高傷情越重，總分≤9輕損傷，可門診治療；總分10～16 中度傷；總分≥17分重度傷，應(yīng)住院治療；總分≥21分死亡率劇增；總分≥29分，80％一周內(nèi)死亡,創(chuàng)傷評(píng)分（TS）表,意義：總分越小，傷情越重，總分14～16分生存率96％；總分4～13分搶救效果顯著；總分1～3分死亡率>96%。 一般以 TS&l

20、t;12 分作為重傷的標(biāo)準(zhǔn)。,修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）表,用途：用于指導(dǎo)院前傷員分類：總分>11分輕傷 ；總分<11分重傷。,修正后的院前創(chuàng)傷（CRAMS）記分法,用途：院前創(chuàng)傷評(píng)分方法的一種，是目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最多的一種，總分越低，死亡率越高?？偡帧?分輕傷，死亡率15％，轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心?？偡帧?分重傷，死亡率62％ 轉(zhuǎn)送至Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心。,中毒嚴(yán)重程度評(píng)分PSS,臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）,CPIS

21、≥6分，病死危險(xiǎn)性高,CPIS評(píng)分越高，病情越重 CPIS評(píng)分降低，病情緩解,CPIS評(píng)分升高，病情加重。,急性肺栓塞wells評(píng)分,0～3分死亡危險(xiǎn)很低 4～5分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％6～8分最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上,急性胰腺炎 Ranson評(píng)分,Ranson評(píng)分≥3分，判斷為SAP 敏感性75％， 特異性77％ 病死率隨Ranson評(píng)分的上升而升高，但是僅適用于入院48小時(shí)以內(nèi)，缺乏動(dòng)態(tài)觀察功能,49,評(píng)分系統(tǒng)的意

22、義,量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配,50,評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià),建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC >0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn),51,ICU 常用評(píng)分系統(tǒng),非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)

23、分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay,52,急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和

24、預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,53,APACHEⅡ 的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,54,55,56,Glasgow昏迷評(píng)分(GCS),

25、57,APACHEⅡ的臨床應(yīng)用,動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)= -3.517+( APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）,58,多臟器功能障礙病情評(píng)分,多臟器功能障礙評(píng)分(Multiple Organ Dysfunction Sc

26、ore )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮,59,MODS,60,多臟器功能障礙病情評(píng)分SOFA,全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測