常見危重癥早期識別及處理原則2017

1、成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY?國家“三級乙等”綜合醫(yī)院?,常見危重癥 早期識別及處理原則,雙流區(qū)一醫(yī)院急診科 主任醫(yī)師 唐力,危重病醫(yī)學(xué),危重病醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，危重病患者，尤其是意外傷害導(dǎo)致的危重病患者，發(fā)病時間突然，發(fā)病地點遠離醫(yī)院，發(fā)病現(xiàn)場缺乏相應(yīng)的救護人員和設(shè)備。如得不到及時處置，就會危及患者生命，錯失最佳搶救時機。因此，危重

2、病患者必須盡快早期處置，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)進一步診治提供有利條件。,危重疾病早期常見的“緊急狀況”,脈搏130次/分收縮壓35次/分 SpO2<90%(即使在給予氧療時）意識喪失或瞳孔不等大 癲癇持續(xù)發(fā)作氣道阻塞紫紺無尿…,“緊急狀況”處理原則,確保生命安全（心肺復(fù)蘇急救ABCD）保證氧合建立靜脈通道，進行循環(huán)支持判斷病人的器官儲備能力評估可能的診斷和處理“精煉”的、“確定性”的處理措施評估對治療的反

3、應(yīng)調(diào)整措施進行恰當(dāng)?shù)钠鞴俟δ苤С智笾▽？苹騃CU）,,VIP急救程序1．V（Ventilation） 氣道的通暢2．I（Infusion） 迅速建立靜脈通路3．P（Pulsation） 心泵功能的監(jiān)測,病情分級,1級 瀕危病人：病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。包括：無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施的病人，這類病人應(yīng)立即就地搶救。 2級 危重病人：有潛在

4、生命危險，病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘者，包括急性意識模糊、定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等，應(yīng)盡快安排接診，給予及時處置及治療，并提供必要的監(jiān)護設(shè)備。,病情分級,3級 急癥病人：病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危急生命或嚴(yán)重致殘的征象，病情進展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性低，但有狀態(tài)變差的危險，需要急診處理緩解病人癥狀，并在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。 4級 非急癥病人：病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適，患者

5、無需急診治療，如有要求可等待就診。,急診病人分類標(biāo)準(zhǔn)（4級分診）,簡易病情評估法,,,,,,,,,,,,,,,,,,A類,D類,,,B類,C類,,極危重生命體征三項異常如顱內(nèi)高壓,,危重生命體征二項異常如高血壓急癥,,,潛危生命體征一項異常如快速房顫,普通生命體征正常的病人如頸椎病,意識 血壓 呼吸 脈搏,有生命危險的急危重癥表現(xiàn),,窒息及呼吸困難,,大出血與休克,,昏迷,,DDying,正在發(fā)生的死亡,常

6、見危重癥分類,,,,,,,,,,,呼吸衰竭,腦功能衰竭,休克,腎功能衰竭,,心力衰竭,常見危重癥分類,呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭： 如急性左心衰竭（急性肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,常見危重癥分類,腦功能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克：

7、 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,常見危重癥,內(nèi)科 1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝腎功能不全伴凝血障礙 4.腦卒中 5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病昏迷等,常見危重癥,外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管

8、炎、腸梗阻伴中毒性休克等。 5.重大手術(shù)后,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥,,——T、P、R、BP、 C、A、U、S,急危重癥的快速識別,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,生命八征,體溫（T）： 正常

9、值為 36-37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱，多見于感染等疾病。 低于 35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。,生命八征,脈搏（P）： 正常 60-100次/分、有力；同時聽診心音有力，節(jié)律整齊，未聞及雜音。 HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥等。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。 細脈：脈搏細而弱，常見于休克、心

10、功能不全等。,生命八征,呼吸（R）： 正常 14-20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。 呼吸異常是最敏感的生命指征,呼吸異常,,,,呼吸異常,呼吸異常,1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比

11、妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸異常,3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸異常,5）呼吸困難吸氣性呼吸困難

12、：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等?；旌闲院粑щy：常見于重癥肺炎，廣泛性肺遷維化、肺不張、大量胸腔積液等。,,危重病人單個最重要的征象是呼吸急促,,,,,喉頭水腫氣道異物舌根后墜,,,心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水,,,抵抗力差，易并發(fā)多種病,,,呼吸肌無力胸廓異常疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎＋老年人,呼吸做功降低,呼吸困難,生命八征,血壓（BP）：

13、 正常收縮壓 ＞90 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg （MVP＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性，包括過敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和低血容量性休克等。,生命八征,神志（C）： 正常神志清楚、對答如流。 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激

14、無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（各種刺激均無反應(yīng)）三種程度。,,病情危重,焦慮，狂躁，譫妄：病情危重,尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物中毒等,缺血性、出血性腦血管病，顱內(nèi)感染等。,糖尿病、中毒、老年人肺部感染等,昏迷,意識變化,發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病,腦血管病,非腦血管病,昏迷或意識障礙,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視,,檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。,生命八征,瞳孔（A）：

15、 正常直徑 3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,生命八征,尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小時，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。,生命八征,皮膚黏膜（S）：紫紺：表示嚴(yán)重缺氧蒼白：為交

16、感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血大汗：也交感神經(jīng)亢進，如果胸痛＋大汗或腹痛＋大汗均要考慮重癥。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。,1、識別高危患者,存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC…APACHEⅡ,國際上公認通用的評分法,急

17、性生理及慢性健康評估系統(tǒng)--APACHEⅡ Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標(biāo)評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。,A、急性生理功能評分（APS）,B、年齡評分,C、慢性健康狀況評分,器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分： a、

18、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分 b、擇期手術(shù)者：2分 c、不需要做手術(shù)者：０分,,,2、判斷危重癥,尿量,神志,檢查結(jié)果,脈搏,呼吸,血壓,,,,監(jiān)測數(shù)據(jù),,,,,危重癥的指標(biāo),,,,1,呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo),,,,2,代謝性酸中毒是重要的實驗室指標(biāo),3、危重程度的判斷,注意判斷出潛在致死或致殘的疾病！,與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象,急救原則,生命健康權(quán)優(yōu)先 就近救急搶救生命 為后續(xù)救治創(chuàng)造時間和條件

19、黃金60分內(nèi) 處置原則生命支持 對癥處理 評估病情 控制病因防止風(fēng)險 獲取支援,最重要的專業(yè)思路與對策,,判 斷,但暫不診斷,對 癥,救 命,但暫不對因,,,但暫不治病,,,,對有生命危險的急癥者，必須先 “救人”、再“治病”,“先救人再治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時間,所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,,,,,,,,,最基本的五項急救首要措施

20、,,,,,,,,,體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位,,開放氣道——保持呼吸道暢通,,,,建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠,,,糾正水電酸堿失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,,急救首要措施,,,,有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩,廣義的ABCD“萬用”急救流程,,,,,A,B,C,D,判斷+氣道：快速判斷評估病情，確定病人昏迷后開放氣道,呼吸：給氧 + 人工呼吸或呼吸機輔助呼吸,循環(huán)：維持心跳 + 有效循環(huán) + 糾正失血和休克

21、,評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,,,,,電擊除顫+復(fù)蘇藥物,胸外心臟按壓,徒手開放氣道,口對口人工呼吸,A 判斷+氣道,C 循環(huán),B 呼吸,D 除顫,狹義的ABCD急救流程,各種支持療法與高級手段,,,呼吸支持——人工呼吸機、人工肺,循環(huán)支持——強心、抗休克,腦功能支持——降顱壓、亞低溫,腎功能支持——人工腎、血液凈化,肝功能支持——人工肝、保肝藥物,支持療法,急性創(chuàng)傷的院前急救原則,1、立即

22、撤離危險場地 2、迅速評估傷情 3、及時正確的現(xiàn)場復(fù)蘇與搶救 橈動脈搏動提示收縮壓80mmHg 股動脈搏動提示收縮壓70mmHg 頸動脈搏動提示收縮壓60mmHg 4、快速運輸中的監(jiān)護,急性創(chuàng)傷的院內(nèi)急救原則,液體復(fù)蘇再次傷情評估損傷部位的處理ICU/EICU監(jiān)護治療急診處理流程,急性創(chuàng)傷急救,步驟：生命體征的監(jiān)護（脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志），必要時行心肺復(fù)蘇（CPR）止血、包扎

23、、固定抗休克治療（輸液、輸血）呼吸管理（通暢氣道、鼻導(dǎo)管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開、機械通氣）病史詢問、體格檢查、輔助性診斷（穿刺、抽血、影像學(xué)檢查）確定性治療如手術(shù)等強調(diào)反復(fù)評估傷情、強調(diào)生命支持、強調(diào)全面整體觀念、強調(diào)各步驟無絕對界限。,急性創(chuàng)傷急救,1、保持氣道通暢 保證氣道安全和維持足夠的氧合功能是創(chuàng)傷救治中最優(yōu)先的內(nèi)容。氣管插管或球囊面罩通氣能有效的保證氣道通暢、避免誤吸，方便進行輔助呼吸和給氧，是最理想的選擇

24、。2、脊柱外固定 脊柱固定措施在創(chuàng)傷患者院前急救中應(yīng)用非常普遍。要根據(jù)受傷機制、對任何有暴力傳遞到頸部可能的患者進行常規(guī)固定。,急性創(chuàng)傷急救,3、防止休克 創(chuàng)傷患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丟失使組織灌注和氧供減少，如果持續(xù)存在則導(dǎo)致酸中毒和多器官功能損害。即使是短時間存在的低血壓，也會增加創(chuàng)傷患者死亡率，以及延長存活者在ICU的滯留時間，這對同時合并顱腦損傷的患者影響更為顯著。早期進行積極地液體復(fù)

25、蘇使動脈血壓維持在正常水平，以保證組織的充分供氧，是防止休克的通常策略。,休克與液體復(fù)蘇,目前，對于休克液體復(fù)蘇選擇何種液體，何時是復(fù)蘇的終點都沒有恰當(dāng)?shù)拇鸢浮Ｎㄒ荒芸隙ǖ氖窃缙谇‘?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。液體復(fù)蘇應(yīng)該盡早開始，甚至是在入急診之前。液體輸注的量不是那么容易明確的，所以要反復(fù)進行擴容觀察終點指標(biāo)的變化。精確的液體復(fù)蘇終點是沒有的！因為即使傳統(tǒng)復(fù)蘇的目標(biāo)是心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等恢復(fù)正常，仍然可能存在低灌注，導(dǎo)致

26、MODS。,危重癥患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診指征：（1）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源（如技術(shù)含量、檢查設(shè)備等）不足以滿足治療和護理的需要；（2）疾病診斷不清或病情惡化；（3）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)診。但出現(xiàn)下述情況的危重病人不宜輕易轉(zhuǎn)診：（1）心臟驟停；（2）有緊急氣管插管指征，但未插管；（3）血流動力學(xué)極其不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)診前向病人家屬說明轉(zhuǎn)診的必要性及途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，征得同意并簽署有關(guān)法律文書后再實施轉(zhuǎn)運。,危重癥患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診要求:轉(zhuǎn)診前全面評估病人病

27、情。（1）保持呼吸道通暢：有可能發(fā)生氣道危險或者呼吸衰竭的病人，出發(fā)前實施氣管插管，行機械通氣，轉(zhuǎn)運前檢查并安全固定氣管內(nèi)導(dǎo)管（或者氣切導(dǎo)管），痰液過多的病人充分清理呼吸道。（2）建立靜脈通路：至少建立兩條以上的有效靜脈通路，必要時可考慮建立中心靜脈通路。（3）慎重使用鎮(zhèn)靜劑：如病人躁動并影響轉(zhuǎn)運的安全性，主管醫(yī)生慎重適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜劑對呼吸有抑制作用，因此，在轉(zhuǎn)運途中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況。（4）保證理想的血壓、灌注壓與尿量：監(jiān)