小兒常見危重癥總結

1、小兒常見危重癥(Pediatric Critical Care),白銀市第二人民醫(yī)院李普,基本內(nèi)容兒科危重病學概述 兒童心肺復蘇 兒童急性中毒,基本要求說出小兒心跳呼吸驟停的病因闡述兒童心跳呼吸驟停的診斷闡述心肺復蘇術的治療原則說出急性中毒毒物的清除方法重點兒童心跳呼吸驟停的診斷兒童心肺復蘇術的主要操作步驟,兒科危重病學（Pediatric critical care medicine）,兒童危重監(jiān)護病房(P

2、ICU),新生兒監(jiān)護病房(NICU),(pediatric intensive care unit ),(neonatal intensive care unit ),PICU設置及管理,PICU的特點人員配置過硬醫(yī)療設備精良轉(zhuǎn)運能力強大PICU的人員配備和職責分工護士：護患比=2~3：1醫(yī)生：醫(yī)患比=1：2~3（包括中間監(jiān)護） 訓練有素，熟練掌握各種操作技術,PICU轉(zhuǎn)入標準需要創(chuàng)傷性監(jiān)測神經(jīng)、呼吸、心血管等系統(tǒng)的危

3、重癥PICU轉(zhuǎn)出標準病情緩解不需創(chuàng)傷性監(jiān)測能自我保護其氣道通暢血液動力學穩(wěn)定,PICU 常見危重癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病各種休克和多臟器功能不全綜合征大出血嚴重腎臟疾病各種中毒心血管系統(tǒng)疾病嚴重代謝紊亂創(chuàng)傷意外,PICU常用監(jiān)護儀及診療技術,生命體征監(jiān)護,體溫監(jiān)測,心率呼吸監(jiān)護儀,血壓監(jiān)護,血壓監(jiān)護儀,有創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng),氧合或通氣狀態(tài)的評估,經(jīng)皮PO2、PCO2測定儀,脈率及血氧飽和度儀,中心靜脈壓監(jiān)測

4、,顱內(nèi)壓監(jiān)測,監(jiān)護儀的中央工作站,體液及生化監(jiān)護,,,血氣分析儀,自動生化分析儀,監(jiān)護室常用診斷設備,床邊X線攝片機,床邊超聲診斷儀,生命支持的相關技術,機械通氣常頻機械通氣 高頻通氣：HFO、HFJV、HFFI部分液體通氣（PLV）體外膜肺（ECMO）一氧化氮氣體（NO）吸入連續(xù)靜脈血濾（CVVH）,其他常用設備,輻射加溫床,暖箱、藍光箱,兒童心肺復蘇,Pediatric cardiopulmonary resuscita

5、tion,概 念,心跳呼吸驟停：突然呼吸及循環(huán)功能停止心肺復蘇術（ cardiopulmonary resuscitation, CPR） 采用一組簡單的技術 ， 使生命得以維持的方法。,心肺復蘇術發(fā)展史,1947年美國Claude Beek教授首次報道為一例室顫患者進行電擊除顫成功1958年美國Peter Safar發(fā)明了口對口呼吸法，經(jīng)實驗證實此法簡單易行，可產(chǎn)生較大的潮氣量，被確定為呼吸復蘇的首先方法1

6、960年William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復蘇的里程碑,小兒心跳呼吸驟停的流行病學特點,美國每年有16,000個兒童死于意外心跳呼吸驟停（cardiopulmonary arrest, CPA）1歲以下嬰兒占CPA兒童總數(shù)一半。男性兒童占總數(shù)62%兒童CPA人數(shù)占院外CPR總?cè)藬?shù)的5%~10%。院外CPA兒童31%被目擊，其中30%被路人給予CPR,時間就是生命,心跳停止3s頭暈

7、心跳停止10~20s暈厥或抽搐心跳停止1min呼吸停止，瞳孔散大心跳停止4~6min大腦不可逆損傷心跳停止30min心肌不可逆損傷,心肺復蘇技術,基本生命支持 basic life support，BLS高級生命支持 advanced life support，ACLS穩(wěn)定及復蘇后的監(jiān)護,兒童生存鏈,小兒心跳呼吸驟停病因,心血管系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定急速進展的肺部疾病外科術后早期氣管插管堵塞或脫開神經(jīng)系統(tǒng)疾

8、病急劇惡化臨床操作氣道吸引物理治療不當呼吸支持的撤離鎮(zhèn)靜劑使用腰穿等操作迷走神經(jīng)興奮性增加,★心跳呼吸驟停的診斷,突然昏迷，瞳孔散大和對光反射消失面色灰暗或發(fā)紺大動脈搏動消失，聽診心音消失呼吸停止,不能超過10s,★心肺復蘇程序,A: 氣道（Airway）B: 呼吸（Breathing）C: 循環(huán)（Circulation）D: 藥物（Drugs）E: 電擊除顫復律（Electricity）,Airway保持呼

9、吸道通暢,成人,兒童,仰頭舉頦法,仰頭舉頦法,頭不要過伸,頭位于正中位,不要讓嘴閉上,不要推下頜的軟組織,Airway保持呼吸道通暢,成人,兒童,Heimlich法,Heimlich法,異物吸入,兒童,Breathing建立呼吸,呼吸道通暢體位,胸廓抬起,成人,口對口復蘇囊氣管插管,口對口或 口對口鼻（<1歲）復蘇囊氣管插管,Circulation循環(huán)支持,成人,雙掌按壓乳頭連線中點胸廓1/3~1/2100

10、次/min,兒童,8歲雙掌嬰兒乳頭連線中點下胸廓1/3~1/2100次/min,按壓與通氣比單人30：2雙人15：2插管后5：1,心肺復蘇有效指征,可觸及大動脈搏動，出現(xiàn)心跳瞳孔縮小，對光反射出現(xiàn)口唇、甲床、面色轉(zhuǎn)紅出現(xiàn)自主呼吸，肌張力增強，有不自主運動,腎上腺素胺碘酮阿托品碳酸氫鈉鈣劑,Drugs藥物治療,成人,兒童,腎上腺素利多卡因阿托品碳酸氫鈉鈣劑,Broselow急救尺（Pediatric E

11、mergency Tape）,Electricity電擊除顫復律,成人,早除顫,兒童,<1歲不推薦使用1~8歲 2minCPR后用,室顫, VF（ventricular fibrillation）,心肺復蘇停止指征,腦死亡深度昏迷（對疼痛刺激無任何反應，無自主活動）自主呼吸停止瞳孔固定腦干反射消失（瞳孔對光、角膜、吞咽、瞬目、嘔吐）腦電圖平波無心搏及脈搏心肺復蘇持續(xù)30分鐘,嬰兒心肺復蘇術視頻,★重點總結

12、,心肺復蘇術進行呼吸循環(huán)停止判斷時間心肺復蘇術胸外按壓的頻率心肺復蘇術胸外按壓與通氣比心肺復蘇術首選的藥物,小兒心肺復蘇指南 呼叫前心肺復蘇時間,2000年,1minCPR后呼叫,2005年,2minCPR后呼叫,B 人工呼吸,2000年,深吸氣后吹氣按壓通氣比 單人15:2 雙人5:1,2005年,正常吸氣后吹氣有效通氣—胸廓抬起按壓通氣比 單人30:2 雙人15:2,C 人工循環(huán),2000

13、年,疲勞后換人頻率80~100次/min,2005年,2min換人5s內(nèi)完成盡早有效胸外按壓用力按壓1/3~1/2快速按壓100次/min胸廓完全回復不中斷按壓,2000年,>1歲單手 部位:乳頭連線下一橫指,2005年,>1歲單雙掌 部位:乳頭連線中點上<1歲雙指，拇指環(huán)抱 部位:乳頭連線中點下方 環(huán)抱法時其余四指反壓力和擠壓胸廓,C 人工循環(huán),D 藥物治療,2000年

14、,腎上腺素首次： 0.01mg/kg 第二次及以后： 0.1mg/kg,2005年,靜脈及骨髓腔給藥 腎上腺素每次均為0.01mg/kg氣管給藥脂溶性藥物 腎上腺素:0.1mg/kg 利多卡因:2~3mg/kg 阿托品:0.03mg/kg 納洛酮:0.1mg/kg,E 除顫儀復律,2000年,連續(xù)3次后1minCPR,2005年,1次后2minCPR≥1歲使用<

15、;1歲不推薦使用,2010年最新進展,最大變化：,A-B-C C-A-B,,成人生存鏈,兒童生存鏈,CPR步驟,胸部按壓深度,呼吸評估,除顫與AED使用,,復蘇后的氧氣限制,強調(diào)在整個心跳停止發(fā)生前后期間，為患兒進行持續(xù)的呼出氣二氧化碳濃度監(jiān)測,其他問題,藥物使用：強調(diào)在沒有低血鈣，鈣離子阻斷劑過量、高血鎂或高血鉀的情況下，不能給予鈣劑。依托咪酯雖然能加快氣管插管的操作，但不建議用于有感染性休克跡象的患兒低溫

16、治療：強調(diào)對于復蘇后處于昏睡狀態(tài)的嬰兒和兒童，可以考慮低溫治療（32-34℃）。滿36周的新生兒中重度HIE建議進行誘導低溫治療（ 33.5-34.5℃ ）,其他問題,BLS流程,ACLS流程,最新成人心肺復蘇術視頻,兒童急性中毒,（Pediatric acute poisoning）,中毒的概念,某些物質(zhì)接觸人體或進入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機體正常的生理功能，引起暫時或永久性的病理狀態(tài)或死亡的過程稱為中毒多發(fā)生在嬰幼兒期

17、至學齡前期嬰幼兒期常為誤服藥物，學齡前期則是有毒物質(zhì)與周圍環(huán)境密切相關,中毒的途徑,消化道吸收：最常見，90%皮膚接觸呼吸道吸入注入吸收經(jīng)創(chuàng)口、創(chuàng)面吸收,中毒的機制,干擾酶系統(tǒng)抑制血紅蛋白的攜氧能力直接化學性損傷作用于核酸 變態(tài)反應麻醉作用干擾細胞膜或細胞器的生理功能其他,毒物在人體內(nèi)的分布與排泄,毒物的分布：體液和組織毒物的排泄：腎臟、膽道 、腸道；

18、 汗腺、唾液腺、乳汁； 肺（氣體）,中毒的診斷,病史：家屬陳述病史非常重要癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥、昏迷體征：呼氣、嘔吐物特殊氣味 口唇甲床發(fā)紺、櫻紅出汗皮膚色澤；呼吸瞳孔心律失常毒源調(diào)查及檢查：嘔吐物、血、尿 、糞便、 可疑含毒物行毒物鑒定,中毒的處理原則,處理原則：發(fā)生急性中毒，立即

19、治療一般治療原則： 排除毒物 維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能 減少毒物吸收 促進毒物排泄,中毒的處理,現(xiàn)場急救使患兒穩(wěn)定毒物的清除特異性解毒劑的應用其他對癥治療,★毒物的清除,排除尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排除,★毒物的清除,排除尚未吸收的毒物：液體30min固體1-2h內(nèi)催吐洗胃導瀉全腸灌洗皮膚、黏膜的毒物清除吸入中毒止血帶,★毒物的清除,排除尚未吸收的毒物催吐：適應癥

20、：年齡較大、神志清楚的消化道中毒患兒禁忌癥：嚴重心臟病、食管靜脈曲張 、潰瘍病、昏迷驚厥、強酸強堿中毒、小于6個月方法：刺激咽部引起反射性嘔吐最佳時機：中毒后4-6h以內(nèi)，越早越好,★毒物的清除,洗胃：適應癥：催吐不成功、昏迷、驚厥、需要洗胃患兒禁忌癥：強酸、強堿、腐蝕性毒物方法：經(jīng)口或鼻插入胃管用50ml注射器抽吸至清澈毒物鑒定：首次抽出物洗胃液：生理鹽水（牛奶中和；活性碳）,★毒物的清除,導瀉：適應癥 ：消化道中毒

21、 方法：口服或胃管注入常用導瀉劑：25%硫酸鎂最佳時機：應用活性炭后注意事項：脫水和電解質(zhì)平衡,★毒物的清除,全腸灌洗：適應癥：時間較久的消化道中毒方法：大量液體（1500-3000ml）高位連續(xù)灌洗洗腸液：生理鹽水+活性炭注意事項：電解質(zhì)平衡,★毒物的清除,皮膚、黏膜的毒物清除：適應癥：接觸中毒方法：脫去衣服 用大量清水沖洗接觸部位>10min,★毒物的清除,吸入中毒的處理

22、適應癥：吸入中毒方法： 移離現(xiàn)場 放置在通風良好、空氣新鮮的環(huán)境 清理呼吸道分泌物 氧氣吸入,★毒物的清除,止血帶的應用適應癥：注射中毒或有毒動物咬傷方法：肢體近心端加止血帶 每10-30min放松一次,★毒物的清除,促進已吸收毒物的排除利尿堿化或酸化尿液血液凈化方法高壓氧的應用,★毒物的清除,利尿：方法：靜脈輸液5%葡萄糖液或大量飲水

23、 應用利尿劑速尿或甘露醇注意事項：補鉀，監(jiān)測出入量和電解質(zhì),★毒物的清除,堿化或酸化尿液：方法： 堿化：碳酸氫鈉 酸化：維生素C,★毒物的清除,血液凈化方法透析療法：腹膜透析和血液透析血液灌流法換血療法血漿置換,★毒物的清除,高壓氧的應用：適應癥： 一氧化碳 硫化氫 氰化物 氨氣中毒,中毒的處理,現(xiàn)場急救使患兒

24、穩(wěn)定毒物的清除特異性解毒劑的應用其他對癥治療,中毒的預防,管好藥品：藥品用量、用法或存放農(nóng)村或家庭管好劇毒藥品做好識別有毒藥物的宣傳工作禁止小兒玩耍毒物用具普及預防教育的健康知識教育,一氧化碳中毒,途徑：呼吸道吸入機制：抑制血紅蛋白的攜氧能力處理：脫離中毒現(xiàn)場，吸氧，人工呼吸防治腦水腫：甘露醇，速尿，地塞米松營養(yǎng)腦細胞心肌細胞：能量，果糖 高壓氧,有機磷中毒,途徑：皮膚、呼吸道、消化道機制：抑制膽堿酯酶活性