常見急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧版

1、1,急則救命，重則治病常見急危重癥的快速識(shí)別與處理,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 朱繼金,2,急診室工作一瞥,門診與急診,,同樣的辛苦，不一樣的評(píng)價(jià),今年 8 月 15 日，一位腿部嚴(yán)重受傷、其他醫(yī)院說要截肢的 40 多歲農(nóng)民工被送過來，也是在老手術(shù)室進(jìn)行的最后一臺(tái)手術(shù)?！笆中g(shù)難度很大，醫(yī)務(wù)人員從上午 10 點(diǎn)奮戰(zhàn)到下午 5 點(diǎn)多，終于保住農(nóng)民工的左腿，大家都很激動(dòng)，加上第二天就要搬新手術(shù)室，就拍照留念。醫(yī)生手術(shù)臺(tái)自拍在網(wǎng)上引

2、發(fā)爭(zhēng)議后，西安市衛(wèi)生局已責(zé)成鳳城醫(yī)院公開道歉，并有三人被免職。西安市衛(wèi)生局在全市衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)鳳城醫(yī)院通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其向社會(huì)公開道歉。此外，該院常務(wù)院長(zhǎng)被處以記過、留職察看一年等處分，分管副院長(zhǎng)、麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)則被免職等,32小時(shí)手術(shù)：贊,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的三名醫(yī)生，做了一臺(tái)32小時(shí)超難度手術(shù)，成功挽救了一位女患者的生命。最終，三人累得動(dòng)彈不得，躺在手術(shù)室的地板上。當(dāng)其中兩人躺在手術(shù)室的照片被發(fā)上微博后，網(wǎng)友熱傳，并點(diǎn)贊稱：這

3、是用生命拯救生命。據(jù)悉，32小時(shí)，創(chuàng)下了協(xié)和醫(yī)院手術(shù)時(shí)長(zhǎng)新紀(jì)錄 評(píng)語(yǔ)：這樣的好醫(yī)生現(xiàn)在很少了，報(bào)道出來若能帶動(dòng)起一部分道德敗壞的醫(yī)生往正途上走的話，就最好不過了。但好醫(yī)生自己也要記得保重好身體，這樣才能為廣大患者提供更多的服務(wù)，挽救更多的生命。祝福好醫(yī)生，祝福這世上的好人！ 就可以派這2為有醫(yī)德的醫(yī)生接替許多無良醫(yī)院院長(zhǎng)的位置，請(qǐng)無良醫(yī)院院長(zhǎng)滾蛋“讓賢,被綁架的急診科,需要急救的急診科,8,何謂“急”，何謂“重”或兩者兼之

4、？ 急危癥則是指病人重要組織器官處于嚴(yán)重缺血缺氧需要及時(shí)甚至立即處理的情況。 重癥通常指病人的主要臟器功能嚴(yán)重障礙或衰竭，甚至兩個(gè)以上衰竭的臟器稱“多臟器功能衰竭-MODF”，多是發(fā)展到一定程度的結(jié)果，通常在較短時(shí)間內(nèi)死亡。,9,一、急診工作—遭遇戰(zhàn)： 第一要?jiǎng)?wù)：急、危、重征的快速,10,最危重的情況-心跳驟停,主要臟器耐受完全缺血缺氧時(shí)間大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15

5、分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí),11,有立即生命危險(xiǎn)或可能造成嚴(yán)重后后遺癥- 最需要及時(shí)處理情況,A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)?、氣胸重癥哮喘或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 時(shí)間，1h以內(nèi)

6、（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）Cardio 心血管性事件，心梗（6h內(nèi)），心源性休克S：缺血性腦風(fēng)：6h內(nèi)、越快越好其他：藥物中毒等、高血鉀、離斷器官處理,12,“重”與“急”往往不容易區(qū)分,處理不當(dāng)，招致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)病人叫急，真的不急，醫(yī)生也不急—病人投訴病人真急（重），醫(yī)生不懂，誤診誤治——后果嚴(yán)重、醫(yī)療事故病人真急（重），醫(yī)生懂而不急——醫(yī)療事故后果嚴(yán)重病人真急（重），醫(yī)生懂急，處理不合理——后果嚴(yán)重、醫(yī)療事故

7、 該急不急—— 不急卻急——,13,“重”而不急,白血病晚期癌癥各種慢性器官功能不全急性疾病后遺癥綠色通道的困惑：,14,15,二、常見急危重征象與快速識(shí)別,,16,重或者不重，急或者不急，是個(gè)問題,,17,18,要點(diǎn)與重點(diǎn)——生命“體征”,19,復(fù)雜情況的處置,,20,通過對(duì)生命體征的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)

8、別病人是否屬于急危重癥—A、B、C、D,衛(wèi)生部：急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則 依據(jù):急診病人病情的嚴(yán)重程度占用急診醫(yī)療資源多少,21,（一）1級(jí)：瀕危病人,病情可能隨時(shí)危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識(shí)障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。,22,（二）2級(jí)：危重病人,

9、病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。病人來診時(shí)呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級(jí)，如急性意識(shí)模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評(píng)分≥7/10），也屬于該級(jí)別。,23,（三）3級(jí)：急癥病人,病人目前明確沒有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征

10、象，應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級(jí)應(yīng)考慮上調(diào)一級(jí)。,24,（四）4級(jí)：非急癥病人,病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個(gè)）（附錄B）的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個(gè)，病情分級(jí)上調(diào)1級(jí)，定為3級(jí)。,25,生命體征異常參考指標(biāo),26,列入急

11、診病人病情分級(jí)的醫(yī)療資源,27,急診病人病情分級(jí)和分級(jí)流程,28,29,危急生命的征象,1、神志（C）： 如果病人神志不清楚、煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 格拉斯哥評(píng)分＜ 9分； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,30,Glasgow評(píng)分表,,31,2、心音與脈搏（P）：

12、＜40或＞150次/分，同時(shí)聽診心音無力；心律不齊、 脈搏細(xì)弱 3、呼吸（R）： ＜12或＞25次/分，呼吸費(fèi)力、無力、咽喉有鼾音、痰鳴音同時(shí)聽診雙呼吸音弱。,32,3、血壓（BP）： 收縮壓 80 mmHg或平均動(dòng)脈壓 ＜60 mmHg， 有灌注不良的表現(xiàn)：面色、皮膚蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷提示休克。,33,4、瞳孔（A）： 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或

13、毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 5、尿量（U）： 25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 6、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；,34,體溫（T）：,低體溫：低于 35℃。損傷控制性復(fù)蘇對(duì)于傳統(tǒng)復(fù)蘇方法的進(jìn)步就是對(duì)“死亡三角”――代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的認(rèn)識(shí)例如1升25℃的晶體液輸入患者體內(nèi)，會(huì)使其損失

14、50.3KJ的熱量。因此由于失血、大量低溫液體的灌注；體腔暴露使熱量丟失增加；加之為降低氧耗而使產(chǎn)熱減少和手術(shù)時(shí)麻醉使周圍血管收縮反應(yīng)喪失，導(dǎo)致患者中心溫度低于35℃。若體溫降低超過機(jī)體承受極限(低于32℃達(dá)90min以上)時(shí)，低體溫會(huì)使心律失常，心搏出量減少，外周血管阻力增加，血紅蛋白氧離曲線左移，氧釋放減少，其損傷將是不可逆的，此時(shí)死亡將無法避免。危重病人一定要注意保溫,綜合醫(yī)院平審-急診質(zhì)量要求,35,36,創(chuàng)傷指數(shù),,37,

15、創(chuàng)傷記分,,38,修正的創(chuàng)傷記分,,39,院前指數(shù),,40,CRAMS評(píng)分,,41,三、急危重癥的處理原則,42,急診的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,43,搶救“黃金期”,44,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

16、 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！ 醫(yī)學(xué)教育中 “治病不救人”模式,45,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),

17、5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,46,PTC原則,當(dāng)存在多個(gè)危及生命安全的，應(yīng)首先明確哪些情況可能危及患 者的生命安全。首先應(yīng)確認(rèn)是否存在如下情況并及時(shí)處理 *

18、氣道堵塞； * 伴呼吸困難的胸部損傷； * 嚴(yán)重的外出血或內(nèi)出血； * 腹部損傷；創(chuàng)傷救治的基本步驟包括 氣道（A）；呼吸（B）；循環(huán)（C）； 神經(jīng)損傷程度評(píng)估（D）：AVPU；全身檢查（E）。初步檢查應(yīng)不超過2~5 分鐘。,成人心跳停止復(fù)蘇生存鏈,1. 立即確認(rèn)心臟停止 并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2. 盡早 CPR，并強(qiáng)調(diào)先作胸部按壓3. 進(jìn)行快速除顫4. 有效高級(jí)生命術(shù)支持5. 整合的

19、心臟驟停后治療,AHA-CPR流程圖(2010),,48,49,傷員救治流程圖,50,2.先救命、后治病:先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,51,先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,52,先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,

20、C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,53,先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,54,先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 —

21、 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,55,最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,56,廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥—— A.判

22、斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,57,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing

23、有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,3、萬用的急診施救措施與流程,,58,狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇——A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除

24、顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）,59,4、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,60,（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)—— a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插

25、管）,61,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn),62,5、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管

26、活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,63,結(jié) 束 語(yǔ),通過對(duì)所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段