休克的早期識別和妊娠危重癥

1、休克的早期識別和妊娠危重癥天水市第一人民醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科休克的概念休克是各種強烈致病因子作用于機體，導(dǎo)致全身有效循環(huán)明顯下降，組織器官灌注急劇減少，組織細胞缺氧，器官功能障礙的病理過程，是以代謝和循環(huán)功能紊亂為主的臨床綜合征。維持正常血液循環(huán)的重要因素足夠的血流灌注有效的心排血量周圍血管功能的正常任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可導(dǎo)致休克的發(fā)生。休克的本質(zhì)組織缺氧毛細血管交換功能障礙細胞受損相當一部分患者會出現(xiàn)多器官功能衰竭而危及生命5傳統(tǒng)分類

2、1、低血容量性休克（hypovolemicshock）2、心源性休克（cardiogenicshock）3、感染性休克（septicshock）4、過敏性休克（allergicshock）5、神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）6按照血流動力學(xué)改變特點分類低血容量性休克（hypovolemicshock）心源性休克(cardiogenicshock)分布性休克(distributiveshock)梗阻性休克(obstructi

3、veshock)7低血容量性休克最常見主要由于血容量丟失，心臟前負荷下降所致原因：創(chuàng)傷、胃腸道和腹膜后出血、非創(chuàng)傷性內(nèi)出血（如動脈瘤、異位妊娠破裂）或陰道出血所致。脫水、嘔吐、腹瀉、腸瘺多尿等胃腸道非出血性失液，發(fā)熱或體溫過高引起的蒸發(fā)性失液、血管內(nèi)液向第三間隙轉(zhuǎn)移如腸梗阻等也可引起血容量過低導(dǎo)致休克。膿毒癥、過敏、中毒等血管容量增加也可導(dǎo)致低血容量性休克。臨床表現(xiàn)因容量丟失多少而異，主要表現(xiàn)為心動過速、低血壓、尿量減少、意識改變和呼吸

4、急促等。8心源性休克心泵功能衰竭所致原因：廣泛心肌梗死（最常見）心肌收縮力下降（心肌炎、心肌病、缺血后心肌鈍抑、膿毒癥心肌抑制）主動脈狹窄、二尖瓣狹窄、心房粘液瘤、急性瓣膜衰竭心律失常藥物作用（蒽環(huán)類心肌毒性、鈣通道阻滯劑）9分布性休克刺激性原因如感染、過敏等導(dǎo)致全身血管擴張，引起全身性低血壓和心輸出血增加或減少分布性休克會因炎癥反應(yīng)而增強，盡管心輸出血增加，但線粒體功能障礙導(dǎo)致細胞缺氧。原因：膿毒癥稱為膿毒癥休克(最常見)，膿毒癥由全

5、身感染所致，以高心輸出量和全身性低血壓為特征非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征如急性胰腺炎其他：過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)、嚴重創(chuàng)傷、嚴重肝功能障礙、中毒性休克綜合征和神經(jīng)源性休克。神經(jīng)源性休克多因頸椎損傷導(dǎo)致交感張力下降或缺失所致，并無炎癥反應(yīng)，病人可表現(xiàn)為低血壓、心動過速和四肢溫暖。10梗阻性休克正常心臟輸出功能受機械性阻塞導(dǎo)致的全身低灌注狀態(tài)原因:急性心包填塞和張力性氣胸引起。臨床表現(xiàn)：頸靜脈曲張、心音低鈍（心包填塞）、一側(cè)呼吸音減低（張力性氣

6、胸）其他原因：如大面積肺栓塞、急性肺動脈高壓、主動脈夾層、空氣栓塞、機械通氣、腔靜脈阻塞和縮窄性心包炎等。凡符合①以及②③④中的二項和⑤⑥⑦中的一項者.有發(fā)生休克的病因意識異常脈搏快超過100次／min細或不能觸及四肢濕冷皮膚花紋粘膜蒼白或發(fā)紺尿量小于30mlh或無尿收縮壓小于80mmHg脈壓小于20mmHg原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上.如何識別休克休克的識別應(yīng)注重臨床表現(xiàn)的早期識別，絕不應(yīng)以低血壓作為識別的標準，因為血壓

7、的下降已經(jīng)是休克中期的表現(xiàn)。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，休克可分為三期休克早期、中期、晚期如何能早期發(fā)現(xiàn)休克？首先應(yīng)對存在有可能發(fā)生休克因素的病人提高警惕，加強觀察。觀察中第一是看病人的面色、神態(tài)，如有可疑第二步是觸，觸摸病人四肢末端皮膚并捫脈搏第三步是測血壓，如發(fā)現(xiàn)脈壓減小應(yīng)考慮有早期休克存在。休克早期患者神志清楚，血壓正?；蚵愿?，煩躁，面色蒼白，皮膚蒼白及濕冷，主訴口渴，口唇甲床紫紺，可有惡心、嘔吐、心率加快，尿量減少試述早期休克的臨床表現(xiàn)

8、？病人表現(xiàn)7點:精煩面白皮濕冷，搏細差小尿三十。精神興奮煩燥不安面色蒼白皮膚濕冷脈搏細速脈壓差變小每小時尿量少于30毫升休克中期患者血壓明顯下降，收縮壓在80mmHg以下甚至測不出，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，少尿甚至無尿，脈搏細速，重癥時可出現(xiàn)呼吸急促甚至陷入昏迷狀態(tài)。休克晚期患者可出現(xiàn)神志不清、心率加快、皮膚粘膜和內(nèi)臟出血、心臟的器質(zhì)性損害。如果不能逆轉(zhuǎn)，便進入彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期，甚至進入多臟器功能衰竭期。產(chǎn)后出血的識別

9、與處理WHO報道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%定義產(chǎn)后出血（postpartumhemragePPH）指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。多數(shù)估計的出血量為實際出血的50%分娩時孕婦的年輕應(yīng)激狀態(tài)下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直至重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的變化子宮雖可貴，生命價更高！子宮切除術(shù)在保守

10、治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。時機：結(jié)合血源、出血2000ml左右22凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細速100次分脈壓20mmHg應(yīng)急救治注意點不宜立即搬動病人必須就地呼吸循環(huán)支持休克的基本治療原則時間性原則：爭分奪秒調(diào)整前負荷原則：維持有效血容量，液體復(fù)蘇。合理應(yīng)用血管活性藥物的原則:調(diào)整前負荷效果有限時適當應(yīng)用血管活性藥物，使壓力和血流量同時得到恢復(fù)

11、。關(guān)注再灌注損傷的處理：減少組織、細胞水腫，減少炎性介質(zhì)的生成。24休克診斷與救治中的幾個問題1、在抗休克治療的同時，應(yīng)盡早對引起休克的病因作出正確的判斷.2、應(yīng)重視休克的早期體征，特別是病人出現(xiàn)無法解釋的心率加速，呼吸急促，表情緊張，口干，尿量減少等應(yīng)想到早期休克的可能。253、血壓在診斷休克與復(fù)蘇的意義休克的識別應(yīng)注重臨床表現(xiàn)的早期識別，絕不應(yīng)以低血壓作為識別的標準，因為血壓的下降已經(jīng)是休克中期的表現(xiàn)。264、要提高對早期臟器損傷的

12、認識和監(jiān)測乳酸測定可早期、準確反映組織灌注不足。敏感指標。肺：呼吸頻率、SaO2、血氣心：心率、心律、CVP腎：尿量、比重、Cr、BUN肝：肝功十項血液：RBC、APTT、PT、Fbg胃腸：pH測定、5.首選晶體液進行液體復(fù)蘇，可加用白蛋白進行液體復(fù)蘇，建議不用或嚴格使用羥乙基淀粉的其它人工膠體液。286、血管活性藥物的應(yīng)用：早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當嚴重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場無擴容液體或短時間擴容來不及，可用去甲腎上腺素、多

13、巴胺，使血壓升至80mmHg，爭取使休克緩解。296、糾正酸中毒早期過量給予碳酸氫鈉可損害組織細胞對氧的利用和引起其他代謝和電解質(zhì)紊亂。輕度酸中毒，有利氧解離曲線的右移，不主張盲目早期補堿，以免影響治療效果。原則：去除病因、糾正休克、糾酸不過于積極、保持良好通氣和足夠尿量7.皮質(zhì)醇激素：若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg日靜脈持續(xù)輸注。當血管活性藥物撤離時，停用

14、激素。妊娠危重癥天水市第一人民醫(yī)院ICU頡永樂兩種情況妊娠婦女特有的疾?。鹤影BHELLP綜合癥（溶血、肝酶增高、血小板減少）羊水栓塞綜合癥非妊娠婦女特有的危重癥：高血壓血栓栓塞性疾病心臟病生理變化心血管變化血容量高出3050%，心輸出量高出50%；心臟的重塑，4個心腔均擴大，心臟向左上轉(zhuǎn)位，胸片可見到心臟擴大、肺紋理增重（無心臟病的其它證據(jù)，則無臨床意義）。肺臟變化潮氣量增加40%，功能殘氣量下降25%，但耗氧量增加，使母體氧儲量下降。

15、血液學(xué)變化紅細胞僅增加25%，稀釋性貧血。凝血因子濃度、纖維蛋白原升高。血液處于高凝狀態(tài)。高血壓癥妊娠誘發(fā)的高血壓無蛋白尿的妊娠高血壓，通常表現(xiàn)為舒張期高血壓，分娩后12個月恢復(fù)正常。原發(fā)性高血壓與先兆子癇的區(qū)別是沒有蛋白尿。先兆子癇孕20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。持續(xù)至分娩后一周。如有下列體征，可視為重度先兆子癇：收縮壓大于160mmHg，舒張壓大于110mmHg；尿蛋白大于5g24小時；少尿；廣泛的全身癥狀，包括肺水腫、腹痛、肝

16、功能受損、頭痛視覺改變、血小板減少等等。子癇先兆子癇患者出現(xiàn)全身強直陣攣性癲癇發(fā)作，驚厥最顯著。如出現(xiàn)腦血管病變，則可導(dǎo)致死亡。高血壓病癥的治療1.總指導(dǎo)方針住院、盡早開始使用硫酸鎂預(yù)防癲癇，控制血壓。2.硫酸鎂對嬰兒無害，46g硫酸鎂加入250ml生理鹽水中，然后，每小時輸入12g。3.血壓不宜降至正常。禁忌使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑。硝酸甘油、鈣通道阻滯劑可使用。HELLP綜合癥特征：溶血、肝酶增高、血小板減少；還可有多種非

17、特異性癥狀，包括右上腹痛、齒齦或鼻衄、瘀點、不適、惡心、嘔吐等。須與妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜、子癇等多種疾病鑒別。大多見于妊娠2736周，20%發(fā)生于產(chǎn)后12天。13HELLP綜合癥在妊娠期無先兆子癇證據(jù)。治療：緊急分娩；靜脈內(nèi)硫酸鎂、控制血壓、地塞米松（10mg，bid）、可能存在血栓性血小板減少性紫癜時行血漿置換。有劇烈的上腹痛時，檢查是否有肝自發(fā)性破裂。其它并發(fā)癥有腦出血、急性腎衰、肝衰竭。圍產(chǎn)期心肌病而臨產(chǎn)后變化

18、更大，每次子宮收縮可增加心排出量2030%，增加了心臟負荷。產(chǎn)后48小時，組織間水分大量回到體循環(huán)，增加了血容量，是心臟病最易發(fā)生心力衰竭的時期。臨床表現(xiàn)：妊娠最后一月。表現(xiàn)為：進行性加重的呼吸困難、端坐呼吸、夜間呼吸困難、暈厥；心衰體征。治療：臥床、限鹽、利尿、血管擴張劑。有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測，地高辛、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、妊娠最后一月慎用利尿劑和ACE抑制劑?？鼓委煛Ｑㄐ约膊∪焉飲D女及產(chǎn)后24小時血栓性疾病發(fā)生率是非妊娠婦女的5倍

19、。疑有肺栓塞是應(yīng)立即開始肝素或低分子肝素鈣治療，使APTT為對照組的2倍。分娩前6小時停用。低分子肝素鈣一天前停用。產(chǎn)后出血原因：子宮收縮無力?？赡茌^隱匿，初期不易發(fā)現(xiàn)。治療：液體復(fù)蘇、血液制品、血管造影栓塞術(shù)、子宮切除。羊水栓塞極高的死亡率、災(zāi)難性的綜合癥。突然出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭、DIC并伴有嚴重呼吸窘迫。胸部放射學(xué)檢查見肺水腫、雙側(cè)肺間質(zhì)實變。治療：支持、穩(wěn)定心肺功能。[臨床表現(xiàn)和診斷]羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者

20、已經(jīng)死亡，因此必須熟悉發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實驗室輔助檢查，及早診斷，病史：羊水栓塞的診斷非常復(fù)雜，首先應(yīng)了解病史，是否應(yīng)用過催產(chǎn)素，產(chǎn)程中有無宮縮過強或曾腹部加壓，有無胎盤早剝、胎膜早破等。剖宮產(chǎn)后不明原因出血也應(yīng)考慮到本病的可能。典型的臨床表現(xiàn)包括：（1）前驅(qū)癥狀多數(shù)病例在發(fā)病時常突然有寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、紫紺甚至嘔吐等癥。因以上癥狀在較強的宮縮時可被誤認為宮縮時心情緊張、疼痛發(fā)作所致。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，重時

21、，迅速出現(xiàn)呼吸困難?。?）心肺功能衰竭患者突然呼吸困難，心率加快，發(fā)生紫紺并進行性加重，（3）凝血功能障礙（4）急性腎功能衰竭羊水栓塞處理：1.抗過敏治療：地塞米松20—40mgivdripd.2.糾正或穩(wěn)定呼吸循環(huán)衰竭:（（1）糾正缺氧、（2）糾正肺動脈高壓（3）防止心力衰竭）3.預(yù)防或抗休克：（1）擴充血容量（2）糾正酸中毒：（3）應(yīng)用血管活性藥物4.防治DIC、繼發(fā)性纖溶:5.防止腎功能衰竭6.產(chǎn)科處理7.正確使用抗生素妊娠合并急

22、性脂肪肝多于妊娠晚期、足月前數(shù)周發(fā)病，病因不明，起病急驟，病情兇險，病死率高，表現(xiàn)為進行性加重的黃疸、凝血功能障礙，進展為肝腎功能衰竭。只有終止妊娠才有治愈的希望。死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。妊娠合并急性脂肪肝的處理原則處理時期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診，確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。（1）一般治療臥床休息，低脂肪、低蛋白、高糖飲食，防止低血糖，注意水電解質(zhì)平衡，及時糾正

23、酸中毒。（2）換血或血漿置換多臟器衰竭時，血漿透析，可清除血液內(nèi)代謝產(chǎn)物，補充體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板的聚集，促進血管內(nèi)皮修復(fù)。（3）成分輸血，糾正凝血功能障礙可根據(jù)情況給予冷沉淀、新鮮血漿、紅細胞、血小板、白蛋白、纖維蛋白原等。4）保肝治療維生素C，六合氨基酸，ATP，輔酶A等5）短期使用腎上腺皮質(zhì)激素保護腎小管上皮。當出現(xiàn)少尿時，給予速尿；速尿無效時，可進行透析治療、人工腎等。6）選擇對肝腎功能影響少的抗生素，預(yù)防性抗感染治療

24、。應(yīng)根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液PH＞5，避免應(yīng)激性潰瘍。7）注意休息，不宜哺乳。肝臟損害一般在產(chǎn)后4周能恢復(fù)，無慢性肝病后遺癥。妊娠期ARDS病因包括感染（泌尿系感染、子宮內(nèi)膜炎等）、先兆子癇或子癇、妊娠期急性脂肪肝、大出血等。哮喘糖尿病酮癥酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)問題卒中癥狀、體征：嚴重頭痛、乏力、失語、視覺障礙。CT、MRI檢查。動脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，預(yù)后兇險。癲癇持續(xù)狀態(tài)維護氣道通暢、氣管插管及機械通氣、大劑量苯巴比妥