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文檔簡介
1、醫(yī)囑書寫格式及注意事項(xiàng)醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施,由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容包括:醫(yī)囑日期、時(shí)間、住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物、各種治療與檢查及醫(yī)生簽名。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑本或醫(yī)囑單的醫(yī)囑,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真,對有疑問的醫(yī)囑,須待查清后執(zhí)行。醫(yī)生不得使用口頭醫(yī)囑,除非在搶救或手術(shù)時(shí),如使用口頭醫(yī)囑,護(hù)士須復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行,醫(yī)生亦須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。1、
2、書寫醫(yī)囑要求醫(yī)囑一律用藍(lán)鋼筆書寫,必須準(zhǔn)確正規(guī),如有錯(cuò)誤,不準(zhǔn)隨意涂改,可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”或“DC”來表示,并由醫(yī)生簽全名。醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法,以24小時(shí)計(jì),上午7時(shí)寫7:00,下午7時(shí)則寫19:00,午夜12時(shí)后為次日,如12時(shí)5分應(yīng)定第二天日期0:05。醫(yī)囑及執(zhí)行治療的次數(shù),可用拉丁文縮寫或漢字表示,每日3次寫成Tid或3d,每4小時(shí)一次寫成q4h,各種注射方法可簡寫成:皮下注射為H或(皮下),皮內(nèi)注射為ID或(皮內(nèi)
3、),肌肉注射為im、IM或(肌注)、靜脈注射寫成IV或(靜注),靜脈輸液寫作或VD也可寫(靜滴)。藥物寫清濃度、劑量,不可寫支、片,無劑量的藥物除外。藥物皮膚試驗(yàn)陰性者,用藍(lán)鋼筆寫(),陽性者()符號,用藍(lán)鋼筆寫“()”,用紅鋼筆寫“”。2、醫(yī)囑的種類分長期、臨時(shí)、備用醫(yī)囑。(1)長期醫(yī)囑:有效時(shí)間超過24小時(shí)以上者,如無停止醫(yī)囑,一直有效。如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡,其醫(yī)囑則自動停止。(2)臨時(shí)醫(yī)囑:有效期在24小時(shí)以內(nèi),但應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)
4、執(zhí)行,有的須立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。(3)備用醫(yī)囑:長期備用醫(yī)囑必要時(shí)用,但須注明每次劑量、用法及間隔時(shí)間(或每日可用次數(shù)),每執(zhí)行一次后必須記錄于臨時(shí)治療欄內(nèi),再次執(zhí)行前須先了解上次的執(zhí)行時(shí)間,如未達(dá)到間隔時(shí)間,則不能再用。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)為必要時(shí)用,僅在12小時(shí)內(nèi)有效。日間所開的醫(yī)囑只限白班有效,晚間醫(yī)囑只限夜班有效,未執(zhí)行者至交班時(shí)失效。3、醫(yī)囑的處理與抄寫方法在班主管護(hù)士(或辦公室護(hù)士)閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先將立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)
5、囑分配給有關(guān)護(hù)士執(zhí)行,然后再處理其它醫(yī)囑。(1)臨時(shí)醫(yī)囑:執(zhí)行前,須在醫(yī)囑項(xiàng)前用鉛筆劃勾;執(zhí)行后,寫上執(zhí)行時(shí)間并簽名。然后抄到醫(yī)囑記錄單上臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi),并在醫(yī)囑本該項(xiàng)醫(yī)囑前用藍(lán)筆劃勾。指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,如胸透今日上午,0.5%肥皂水灌腸800ml20:00,待執(zhí)行后抄錄在臨時(shí)醫(yī)療欄內(nèi),并寫明具體執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者姓名。備用臨時(shí)醫(yī)囑,可暫不處理,待執(zhí)行后再抄入臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi);12小時(shí)內(nèi)未用者應(yīng)在該醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆寫“未用”二字。
6、手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑,可按臨時(shí)醫(yī)囑抄入臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi),除術(shù)前準(zhǔn)備第一項(xiàng)醫(yī)囑,例如“明日上午8時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外,均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時(shí)間。(2)長期醫(yī)囑:一般宜在上午10時(shí)前可開出,然后集中處理,按醫(yī)囑性質(zhì)分別轉(zhuǎn)抄于服藥單、治療單(注射單)、飲食單上,在醫(yī)囑本各項(xiàng)醫(yī)囑前用紅筆劃勾,由主管護(hù)士(辦公室護(hù)士)通知有關(guān)人員執(zhí)行。飲食通知營養(yǎng)室。然后將醫(yī)囑逐項(xiàng)抄至醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi),在醫(yī)囑本各項(xiàng)醫(yī)囑前用藍(lán)筆劃勾。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑,應(yīng)在小
7、藥卡或注射卡上寫明具體時(shí)間長期備用醫(yī)囑,應(yīng)抄寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),每次執(zhí)行后須記入臨時(shí)治療欄內(nèi)。(3)停止醫(yī)囑:指長期醫(yī)囑,將各種執(zhí)行單上所要停止的醫(yī)0.9%鹽水200ml菌必治2.0(或舒普深2.0)靜點(diǎn)2日.5%葡萄糖200ml氨茶堿0.25(或喘定0.25)靜點(diǎn)1日.臨時(shí)醫(yī)囑:青霉素皮試胸片血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力尿素氮血?dú)夥治鎏蹬囵B(yǎng)心電圖5%葡萄糖300ml穿琥寧400800mg(或清開靈40ml)靜點(diǎn)1日.脂肪乳50
8、0ml靜點(diǎn)0.9%鹽水50ml蓉生靜丙2.5g靜點(diǎn)3、肺膿腫(右側(cè))長期醫(yī)囑:內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)2級護(hù)理陪床1人半流食持續(xù)低流量吸氧健康咨詢化痰片0.53日口服.0.9%鹽水300ml菌必治2.0(或氧派嗪青霉素4.0)靜點(diǎn)2日.滅滴靈250ml靜點(diǎn)2日.0.9%鹽水300ml丁氨卡那霉素0.4靜點(diǎn)1日.5%葡萄糖500ml穿琥寧800mg靜點(diǎn)1日.臨時(shí)醫(yī)囑:青霉素皮試胸片(正位)血尿便常規(guī)血沉血鉀鈉氯血二氧化碳結(jié)合力尿素氮痰培養(yǎng)藥敏心電
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