首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范及三測(cè)單繪制

1、（—）護(hù)理文件填寫(xiě)的總體說(shuō)明,住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。,病人相關(guān)信息,一、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。二、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門（急）診診斷。三、入院方式一般都是以平車入院。,科別 重癥醫(yī)學(xué)科 床號(hào) ICU-9姓名

2、文逢軍 年齡 51 歲 住院號(hào) 686687 　文化程度：□文盲□小學(xué)□初中 □高中/中專□大?！醣究萍耙陨?門（急）診診斷：流行性出血熱？ 　　 入院方式：□步行□扶行□輪椅 □平車□擔(dān)架□其他,基本情況評(píng)估,1.意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚

3、醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。,意識(shí)狀態(tài)： □清楚 □嗜睡 □模糊

4、 □昏睡 □昏迷,體 位： □主動(dòng)體位 □被動(dòng)體位 □被迫體位 □半坐臥位 □側(cè)臥位 □其他 皮膚黏膜：□正常 □壓瘡

5、 □燙傷 □外傷 □其他 行Braden評(píng)分為14分 。,,2.體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。3.皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕、Braden評(píng)分等,飲 食：□普食 □半流質(zhì)

6、 □流質(zhì) □禁食 □鼻飼 □治療飲食 排 便：□正常 □便秘（1次/ 日；輔助排便:□無(wú) □有 ） □腹瀉（ 次/日）□失禁 □造瘺（能否自理：□能 □否 ） □其他排 尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困難 □留置尿管 □ 其他,4.飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽

7、低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。5.“排便”其他欄填寫(xiě)黑便、暗紅色血便、白陶土樣便等?！芭拍颉逼渌麢谔顚?xiě)膀胱造瘺、輸尿管造瘺、腎盂造瘺、尿道直腸瘺等。,過(guò) 敏 史：藥物：□無(wú) □不詳 □有 食物：□無(wú) □不詳 □有 □其他 ——

8、 吸 煙：□無(wú) □有 飲 酒：□無(wú) □偶爾 □經(jīng)常 □每天,過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其他”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 無(wú)□跌 倒 史 □活動(dòng)異常 □輔助用具 □睡眠異常

9、 □視力異常 慢 性 病: □無(wú) □心臟病□高血壓 □糖尿病 □腦卒中 其他2012年性闌尾炎手術(shù)。,慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫(xiě)具體的疾病名稱。要根據(jù)醫(yī)生首次診斷病歷上寫(xiě)。,疼 痛 評(píng) 估,疼 痛：□無(wú) □有（部位： 腰痛 ）疼痛程度：□0分無(wú) □1～3分輕微痛 □4～6分比較痛 □7～9分非常痛

10、 □10分劇痛,0分：無(wú)痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。如患者神志為昏迷就在記錄單最下方其他欄寫(xiě)患者昏迷無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)估,入院介紹及書(shū)寫(xiě)范例,入院介紹: □ 住院須知 □ 環(huán)境設(shè)施 □ 經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員 □飲

11、食 □安全管理制度 □ 告知疾病相關(guān)知識(shí) 其他 。,其他欄書(shū)寫(xiě)范例,其他: 管道滑脫危險(xiǎn)因子評(píng)分為3分，已落實(shí)1、保護(hù)性約束；2、床尾有警示標(biāo)示；3、健康宣教。（墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分為3分，已落實(shí)1、使用床檔；2、床尾有警示標(biāo)示；3、保護(hù)性約束；4、健康宣教。） 護(hù)士簽名: 李靈睿

12、 2013年5月19日,其他：指在“住院病人首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院等不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況，帶入的胃管、引流管、PICC導(dǎo)管等置管日期、時(shí)間及異常情況，以及入院時(shí)患者的危險(xiǎn)因子評(píng)分等均此記錄。,（二）三測(cè)單的繪制規(guī)范,目的：1. 體溫、脈搏和呼吸曲線的繪制和血壓等的記錄，可反映出某種疾病的某一階段，甚至

13、反映出病情的好轉(zhuǎn)及惡化。2. 它們能夠協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷并為預(yù)防、治療和護(hù)理工作提供依據(jù)。,體溫單表格樣式,除體溫和脈搏曲線外，其他全部用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě),體溫單填寫(xiě)的內(nèi)容,患者姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 入院日期 住院號(hào)日期 住院天數(shù) 手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù) 體溫和脈搏曲線 呼吸次數(shù) 血壓 體重 大便次數(shù) 出入液量 小便量,體溫曲線的繪制

14、要求,體溫用藍(lán)色筆繪制，相鄰2次體溫之間用藍(lán)線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)相鄰2點(diǎn)之間不連線，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述 口溫用“●”表示 腋溫用“×”表示 肛溫用“⊙”表示,,物理降溫的繪制方法,物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“ ○”表示，以紅虛線“-----”和物理降溫前

15、的溫度相連物理降溫后體溫下降則向下連線物理降溫后體溫上升則向上連線,,脈搏曲線的繪制要求,脈率用紅點(diǎn)“ ? ”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測(cè)量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的2點(diǎn)之間不連線，與下次脈搏符號(hào)相連 體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃一圓圈“○”,,日期欄、住院天數(shù)的填寫(xiě)方法,每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不寫(xiě)年、月，

16、只填日如在6天中遇到新的月份和年度開(kāi)始時(shí) 則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日,用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字“ 1 2 3…… ” 自住院當(dāng)日起連續(xù)填寫(xiě)至出院當(dāng)日止。出院時(shí)要在三測(cè)單寫(xiě)出院時(shí)間。,手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫(xiě),用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1 2 3…… ”表示，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，依次填寫(xiě)至第14日為止若在14日內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)

17、日填寫(xiě)Ⅱ-0，然后依次從1開(kāi)始填寫(xiě)到14日為止如在手術(shù)后14天內(nèi)分娩時(shí)，則要停寫(xiě)手術(shù)天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“ 1、2、3…… ”表示，依次填寫(xiě)至分娩后第14天為止如在分娩后14天內(nèi)手術(shù)者，記錄要求同上,40～42℃之間的填寫(xiě)要求,新病人入院時(shí)體溫＞40℃者就會(huì)與入院時(shí)間重疊，此時(shí)體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時(shí)間則整體向前移動(dòng)1格轉(zhuǎn)科病人由接受科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)科時(shí)間，不需更換新體溫單剖宮產(chǎn)者只需填寫(xiě)手

18、術(shù)時(shí)間病人入院時(shí)間：在體溫單上規(guī)定時(shí)間以外的原則上填寫(xiě)在比較靠近的時(shí)間欄內(nèi)出院時(shí)間原則上應(yīng)以病人離院時(shí)間為準(zhǔn),呼吸次數(shù)的填寫(xiě),在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯(cuò)記錄，每天普查1次要求相同.,大便次數(shù)的填寫(xiě),每24小時(shí)記錄一次前1日的大便次數(shù)大便未解記錄符號(hào)為“0”大便失禁記錄符號(hào)為“※” 灌腸記錄符號(hào)為“E”

19、 灌腸后大便一次記錄符號(hào)為1/E灌腸后未排大便記錄符號(hào)為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E，3天未解大便者應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄，并告知醫(yī)生采取措施。外科手術(shù)前的清潔灌腸不宜在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“ E ”表示，只需如實(shí)記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在護(hù)理記錄單上。,體重、血壓的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄公斤體重。以后是否需要測(cè)量體重應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情而定因病情不

20、能測(cè)量體重時(shí)，應(yīng)在體溫單體重一欄內(nèi)寫(xiě)“平車”,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后是否記錄血壓則根據(jù)醫(yī)囑和病情而定,出入量及尿量的填寫(xiě),醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士于8Am進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天相應(yīng)的入量、出量欄內(nèi),每天普查體溫時(shí)不需詢問(wèn)病人小便次數(shù)不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)特殊病人醫(yī)囑要求記錄尿量時(shí)，由當(dāng)天夜班護(hù)士于8Am進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的