如何寫好護理記錄單

1、如何寫好護理記錄單,心外一蔣艷艷 2012.2.16,一、護理記錄的概念,護理記錄是指護士按照護理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員每一步護理行為的必要性與合法性。,2002年9月1日，國家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，明確規(guī)定護理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過程中要有患者及家屬在場。因此，規(guī)范護理記錄單書寫

2、，預(yù)防護理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時也關(guān)系到護士自身是否受到法律保護的有利證據(jù)（完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務(wù)的真實經(jīng)過，是按照實際護理工作程序進行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。,二、護理記錄單的分類及書寫要求轉(zhuǎn)變觀念提高認識  隨著人們法律的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提高，護理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依

3、據(jù)之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責(zé)任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時護理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護理記錄可以舉不出,證據(jù)的局面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，耽誤了治療或搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。所以，護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復(fù)的護理記錄。一定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。

4、,護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。一般患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄?？陀^性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。,及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。完整性：指一般護理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。,危重護理記錄

5、單書寫要求     危重患者護理記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點進行書寫，記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，不可編造。,一般護理記錄單書寫要求：1．記錄內(nèi)容真實、準確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。3．記錄及時、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時，在錯字上劃雙線并簽名）。4．數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。5．依

6、時間順序書寫（應(yīng)為實際給藥、治療及護理的時間）。 6．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。,7．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。8．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺），護理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實驗室報告等。根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情

7、況等。搶救記錄應(yīng)詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)補全記錄。,9、記錄的頻次     首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當?shù)难娱L記錄的間隔時間，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當?shù)难娱L

8、。,10、特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進行記錄。,11、 護理記錄中是否應(yīng)該記錄檢驗的結(jié)果：一般的情況下，檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這

9、樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護理措施和護理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。,13、 搶救的護理記錄內(nèi)容搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。,一切治療、搶救、護理措施均應(yīng)按時間順序記錄；死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達

10、而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。,15、一張護理記錄單上不能出現(xiàn)深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應(yīng)當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改

11、三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等。,三、病情的觀察和記錄 1、 護士每天都要反復(fù)進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄

12、按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時,2、連續(xù)的護理記錄護理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。,3、轉(zhuǎn)床的記錄 因為許多的醫(yī)療護理文書，都

13、需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護理記錄單楣欄的原床號后用箭頭，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，直接寫新床號即可。,4、請假的記錄病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄

14、為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回,5、醫(yī)囑的記錄 長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1）醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—3

15、0分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。2）氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴,藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。3）醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4）特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳

16、細記錄用藥情況。5）特殊檢查前的準備、注意事項應(yīng)詳細記錄。6）患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。,6、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。7、異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家

17、屬，并記錄。8、基礎(chǔ)護理方面患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護理措施及效果評價。9、?？谱o理方面導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術(shù)后護理、會陰護理和嬰兒臍帶護理等各?？频淖o理措施及效果評價。,四、書寫護理記錄單存在的共性問題  1、記錄缺乏真實性：目前護理工作任務(wù)繁重，有的護士責(zé)任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有

18、的護士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事 ，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。 2、主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明,“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應(yīng)巡視病房詢

19、問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。,3、每兩小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式

20、化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。,4、連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管后未排小便、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。5、護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫

21、節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。,五、如何寫好護理記錄,（一）加強法律知識學(xué)習(xí)，提高認識，加強自我保護，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認識

22、到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學(xué)會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。（二）提高觀察能力，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)觀察記錄，要勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內(nèi)涵。,（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度

23、。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。（四）加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專科技術(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄單。患者不同，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。,（五）在工作中，嚴格按照標準來書寫，只要寫，就要寫好。（六）碰到實際狀況不明確該如何表達時，多問問其他的護士、必要的一定要問護士長、甚至是

24、主任、護理部主任。切忌自以為是，切忌擔心沒面子。（七）其他同事的錯誤，要引以為戒。發(fā)生有代表、重點的問題，在科室的會議上，共同學(xué)習(xí)，共同認識問題的所在、糾正和防范措施。不要以為事不關(guān)己高高掛起，別人摔過的跟頭，我自己不會也不能犯。,（八）加強護理記錄書寫的質(zhì)控 質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質(zhì)量。,護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證