如何寫好住院病歷

1、如何寫好住院病歷,2018年12月,如何寫好病歷？？？,一、學好專業(yè)知識二、嚴格落實醫(yī)療核心制度三、認真負責管理病人四、熟悉醫(yī)療規(guī)范五、熟悉醫(yī)保規(guī)定,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,一、首頁部分 考核標準有10條重點：完整---不能有空項 規(guī)范---1.診斷：名稱規(guī)范、排列合理 2.打印排版規(guī)范 3.身份證與出生年月一致 4.婚姻狀況

2、屬實。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,二、入院志部分 考核標準有25條重點：（一）主訴：簡練、準確 （二）現(xiàn)病史： 1.包含內(nèi)容：主癥特點（誘因、時間、程度、性質(zhì)、伴隨癥狀等）、病情演變、就診治療情況、是否加重、簡要系統(tǒng)回顧、一般情況等。 2.關(guān)于陰性癥狀的說明（癥狀特點+系統(tǒng)回顧）。 *現(xiàn)病史是病歷中最核心的內(nèi)容，表示醫(yī)生對疾病的初步認識、思考和關(guān)注。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,二、入

3、院志部分重點：（三）主訴和現(xiàn)病史的邏輯一致性。 主訴、現(xiàn)病史和主要治療措施必須統(tǒng)一 （四）既往史：既往，與現(xiàn)在病情無關(guān)的既往，通常為1年以上，也可以是數(shù)天。 （五）個人史、月經(jīng)生育史、家族史：要求如實規(guī)范。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,二、入院志部分重點：（六）體格檢查： 1.關(guān)注呼吸和體重； 2.陽性體征一定要詳細、具體； 3.注意男性無需“雙側(cè)乳房對稱”

4、 4.?？魄闆r必須專科化，包括內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)，中醫(yī)科暫不要求。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,二、入院志部分重點：（七）輔助檢查：表明檢查時間和醫(yī)院。 （八）初步診斷和最后診斷： 1.關(guān)于兒科的診斷，有必要時必須做出最后診斷。 2.最后診斷的名稱規(guī)范、排列順序以及時間簽點；必要時增加補充診斷。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,三、首次病程記錄考核標準只有2條，但絕不能簡單當成是復制住院記錄重點：

5、1.診斷依據(jù)：總結(jié)不復制 2.鑒別診斷2個以上，疑難重癥應寫3個以上；外傷病人也要寫。 3.診療方案：與臨床路徑一致 與實際執(zhí)行的醫(yī)囑一致,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,三、日常病程記錄 考核標準有36條 （一）主治醫(yī)師或代主治醫(yī)師查房記錄：1.內(nèi)容重點是確認診斷、安排進一步檢查和治療方案，告知病情等內(nèi)容。2.格式必須明確姓名和職稱。3.48小時內(nèi)完成，每周至少一次；實際

6、作為患者住院次日的病程記錄。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,三、日常病程記錄（二）副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師/科主任查房記錄：1.內(nèi)容重點是分析病區(qū)演變/轉(zhuǎn)歸；2.修訂補充完善診斷和治療方案；3.安排會診、遠程會診意見；4.主要疾病目前指南要求或最佳治療方式等；5.規(guī)范要求每周1次，醫(yī)院無統(tǒng)一要求，按照實際查房的情況寫；要求是：必須有，疑難危重病每周不能少于1次。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,三、日常病程記錄（三）日常病程記錄：重點是病情演變、會診

7、意見、安排復查、治療調(diào)整等情況。 （四）出院前病程記錄：對治療效果簡單回顧小結(jié)，說明出院理由（病情好轉(zhuǎn)、上級安排、患者要求等），請示上級醫(yī)師的意見等。也可以直接記錄為查房記錄。,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,（五）特殊病程記錄： 1.輸血記錄； 2.特殊穿刺記錄 3.危急值記錄； 4.手術(shù)記錄和手術(shù)后的記錄 5.各種病例討論； 6.階段小結(jié) 7.轉(zhuǎn)出/入記錄 8.24小時出入院記錄（重點詳細記錄處置和病情演變過程

8、） 9.搶救記錄等,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,四.出院/死亡小結(jié)：格式規(guī)范，要與出院證明一致，重點在于出院醫(yī)囑。五.輔助檢查考核標準有5條六.知情同意書考核標準有7條 要求：內(nèi)容要完整，告知要及時，絕不仿寫患方的簽名?。?！ 七.總體要求：排版、錯別字、修改等?？己藰藴视?0條,關(guān)于病歷書寫及質(zhì)控標準,乙級病歷：10條占一條即可 重點：缺主要診斷相關(guān)的依據(jù)； 非主治醫(yī)師或上級醫(yī)師簽名確認的手術(shù)方案