病程記錄書寫規(guī)范

1、病程記錄書寫規(guī)范一、病程記錄病程記錄是指繼入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄的質(zhì)量反映醫(yī)療水平的高低二、病程記錄的內(nèi)容1、患者的病情變化；2、重要的檢查結(jié)果及臨床意義；3、上級醫(yī)師查房意見；4、會診意見；5、醫(yī)師分析討論意見；6、所采取的診療措施及效果；7、醫(yī)囑更改及理由；8、向患者及其近親屬告知的重要事項等。三、病程記錄的基本要求1、及時；2、真實；3、有分析，有綜合，有判斷。4、注意要全面系統(tǒng)、重點突

2、出、前后連貫。4、一般病程記錄的內(nèi)容1、記錄時間。2、病人一般情況（自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便），可根據(jù)病情需要有針對性地記錄，并注意記錄與中醫(yī)辨證治療有關(guān)的內(nèi)容。3、病情變化，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)，各項實驗室及器械檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析、判斷和評價。4、對臨床診斷的補充或修正，以及修改臨床診斷的依據(jù)。5、治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由。（尤其注意抗生素）6、家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意

3、見（應(yīng)寫明上述人員的全名）。7、醫(yī)師簽名。（實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)生、研究生書寫，應(yīng)有帶1、三級醫(yī)師查房（主任、主治、住院醫(yī)師）記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目。2、書寫日期；3、上級醫(yī)師查房記錄標(biāo)題（包括姓名、職稱），位置居中。4、內(nèi)容包括：對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診療意見。5、應(yīng)根據(jù)病情進行重點分析，忌重復(fù)拷貝，或以“同意目前診斷治療意見”代替查房意見。6、代表上級醫(yī)師及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。7、必須有上級醫(yī)師的審閱

4、簽名。(1)首次主治醫(yī)師查房記錄:應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病史、體征的補充；診斷及鑒別診斷分析；診療計劃等。(2)首次主任（副主任）醫(yī)師查房記錄:應(yīng)于患者入院5天內(nèi)完成。應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識，最好有國內(nèi)外新進展。（三）診療操作記錄包括各種診療操作的記錄，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心導(dǎo)管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。1.書寫時間。2.診療操作名稱，居中。3.操作記錄內(nèi)容包括：操作原因，患者體位，穿刺部位，定位