肺炎住院病歷及病程記錄

1、1主訴主訴：畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咯痰10天現病史現病史：患者于10天前受涼后出現畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史既往史：既往體健，無“肝炎、結核”等傳染病病史，有“2型糖尿病

2、史”12年，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外傷史，無輸血史，預防接種隨社會進行。個人史個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。月經及婚育史月經及婚育史：月經史1457283050，經量中等，婚前無痛經史。26歲結婚，配偶已喪。生育史5005，均體健。家族史家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體格檢查T38.0℃，P74次分，R20次分，Bp13085mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體

3、檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖讲话l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓兩側對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側呼吸運動均勻對稱，無肋間隙增寬或狹窄。兩側語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中肺叩診輕度

4、濁音。右中肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏位于左側第五肋間隙鎖骨中線內側0.5cm，搏動范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴大。心率74次分，律齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音：陰性，腸鳴音：5次分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激

5、征陰性。輔助檢查血常規(guī)（20110224）：白血球5..52109L，中性0.714，淋巴0.214，，血小板130109L。X線胸片（2011224）：右中肺感染、支氣管炎。30224，15：30入院。病例特點：1、患者為老年女性，急性起病。2、病史：患者于10天前受涼后出現畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉

6、而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。3、：既往體健，無“肝炎、結核”等傳染病病史，有“2型糖尿病史”12年，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外傷史，無輸血史，預防接種隨社會進行。4、查體：T38.0℃，P74次分，R20次分，Bp13085mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴

7、結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖讲话l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓兩側對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側呼吸運動均勻對稱，無肋間隙增寬或狹窄。兩側語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中肺叩診輕度濁音。右中肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區(qū)

8、無隆起，心尖搏位于左側第五肋間隙鎖骨中線內側0.5cm，搏動范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴大。心率74次分，律齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音：陰性，腸鳴音：5次分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)：白血球5..52109