腦出血的住院病歷首次病程錄

1、首次病程錄患者：，性，歲，宿遷市宿城區(qū)龍河鎮(zhèn)人，因“左側(cè)肢體活動(dòng)受限一月”入院，患者一月前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清，于市人民醫(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，診斷‘腦出血，高血壓病3級(jí)極高危，2型糖尿病’住院于手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院，今到我院就診，查隨機(jī)血糖示：18.3mmolL，為進(jìn)一步診治，門診擬以：“腦出血，高血壓病3級(jí)極高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咯血胸痛，無(wú)心悸、呼吸困難，無(wú)暈厥抽搐

2、，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐等不適，飲食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達(dá)170100mmHg，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳。入院查體：T：36.5℃P：87次分R：20次分BP：160100mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，輪椅推入病房，對(duì)答切題。查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染，未見有蜘蛛痣及肝掌.全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱正常，五官端正，雙眼瞼無(wú)水腫、充血、下垂，雙側(cè)瞳孔等圓等大，

3、對(duì)光反射靈敏，鼻通氣良好，無(wú)膿性分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，舌伸自然，咽紅，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，胸廓無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率87次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無(wú)叩擊痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，四肢及脊柱無(wú)畸形

4、，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力減低，活動(dòng)受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)病理放射未引出。肛門及外生殖器未查。輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機(jī)血糖示：18.3mmolL。初步診斷：1、腦出血，2、高血壓病3級(jí)極高危，3、2型糖尿病，診斷依據(jù)：1、患者為老年男性，56歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達(dá)170100mmHg，平素為正

5、規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、臨床表現(xiàn)：左側(cè)肢體活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清，4查體：BP：160100mmHg，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力減低，活動(dòng)受限，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機(jī)血糖示：18.3mmolL。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語(yǔ)不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關(guān)檢查可以鑒別。治療計(jì)劃：1、進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查；2、治療上

6、予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強(qiáng)肢體功能鍛煉、控制血糖等對(duì)癥支持治療，3、向病人及家屬交代病情有繼發(fā)再次腦出血、腦梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙滲性昏迷等并發(fā)癥，表示理解。醫(yī)師；宋紹舉2017061408:00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶心慌，無(wú)頭暈不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無(wú)異常。查體：BP：12080mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓

7、等大，對(duì)光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無(wú)頭暈不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無(wú)異常。查體：BP：12080mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率82次分，律齊，各瓣膜

8、聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無(wú)叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無(wú)畸形，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力減低，活動(dòng)受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)病理放射未引出?；颊咦蛉粘霈F(xiàn)胸悶心慌，查心電圖提示：T波改變，考慮為‘冠心病’建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，今治療繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強(qiáng)肢體功能鍛煉、控制血糖等對(duì)癥支持治療，繼續(xù)觀察。焦翠樂(lè)2017062108:

9、00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無(wú)頭暈不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無(wú)異常。查體：BP：12080mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率84次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反

10、跳痛及肌緊張。肝區(qū)無(wú)叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無(wú)畸形，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力減低，活動(dòng)受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房分析：患者目前仍反復(fù)胸悶，建議上級(jí)醫(yī)院行冠脈CT及冠狀動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查，今予阿司匹林膠囊口服抗凝，予單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠狀動(dòng)脈改善心肌供血，余治療繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強(qiáng)肢體功能鍛煉、控制血糖等對(duì)癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼

11、峰宋紹舉2017062208:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無(wú)頭暈不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無(wú)異常。查體：BP：12080mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率84次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓