怎樣寫好病程記錄

1、怎樣寫好病程記錄,太子廟中心醫(yī)院質(zhì)控科 毛祖姣 2018年5月24日,,,,,病歷是什么？,《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。當(dāng)涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”,,,國家衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》,第十五條

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。,,,,國家衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》,第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。,,病

3、程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄,什么是病程記錄？,,,病程記錄的記錄內(nèi)容,患者病情演變情況分析其原因,患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實施措施；醫(yī)囑更改及理由；,使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚?；記錄會診目的,會診

4、醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；,有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。,,,應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等），應(yīng)包括：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對所采取的重要診療措施及效果的評價；(4)對重要醫(yī)囑更改及理由。,,查房

5、記錄,,8、搶救記錄,搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。,,,首次病程記錄必須有：,（1）病例特點（2）擬診討論：包括 診斷依據(jù)、鑒別 診斷（CD型病例）及入院診斷（3）病例分型（4）診療計劃,,,,,,,,（1）病例概述和病例特點：,患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主訴簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個人史、家族史，體

6、格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時注重突出?？撇v的有關(guān)特點），重要的輔助檢查結(jié)果等。,,,,,,,,應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；,,,,,診斷依據(jù),,,應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點

7、等。,,鑒別診斷,,,包括具體檢查項目、擬實施的治療護(hù)理措施及擬完成時間等,,診療計劃,,2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄ID號:17345678 姓名:尤禮貌 性別: 女 年齡:45歲入院日期:2008年01月01日 患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院?；颊哂?005年2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時間約1-2小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，

8、夜間疼痛多見，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。當(dāng)時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn),《醫(yī)療文書示范文本》,,“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MR

9、CP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。入院查體:體溫38C° ，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度

10、肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy征陽性。無移動性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。病例特點: 1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)"慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)"。,,2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急

11、性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。 3、查體發(fā)現(xiàn):體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP檢查提示"急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張"。血常規(guī)示:白細(xì)胞12·0X109。幾，中性粒細(xì)胞0·8

12、9。,,診斷依據(jù): 1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。 2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C° ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。 4、家族中有類似疾病史。,,診斷依據(jù): 1、間歇性右上腹

13、脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。 2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C° ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。 4、家族中有類似疾病史。,,鑒別診斷: 1、肝細(xì)胞性黃疽:也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等?；颊呓?/p>

14、期未進(jìn)生食，無飲食不潔丈。未使用特殊藥物。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。同時患者高熱、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，表現(xiàn)為細(xì)菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。 2、溶血性貧血:該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥

15、、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷溶血性貧血等?；颊弑M管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。3、壺腹部周圍惡性腫瘤:也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性梗阻性黃疽，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀?？沙霈F(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高等感染癥狀。影像學(xué)檢查尤其是MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。根據(jù)該患者的癥狀、

16、體征及各項輔助檢查，目前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤 。,,初步診斷: 1、急性膽管炎; 2、膽總管結(jié)石; 3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 病例分型：C型,,診療計劃:1、積極完善各項輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項等檢驗。進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平衡等治療;3、感染控制后，行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)、術(shù)中膽遣

17、鏡取石術(shù)。,上級醫(yī)師查房記錄具體要求（一） 主治醫(yī)師首次查房,病史、查體的補(bǔ)充疾病特點的分析診斷依據(jù)的歸納鑒別診斷分析不能只簡單提病名，要作具體分析為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗,上級醫(yī)師查房記錄具體要求（二） 主任醫(yī)師首次查房,病例特點目前診斷及補(bǔ)充診斷目前治療方案及補(bǔ)充，主要措施要寫具體藥物，

18、用法、用量預(yù)后分析及與家屬談話要點治療上要體現(xiàn)最新進(jìn)展。,,,病程記錄書寫時限要求,病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情穩(wěn)定至少1次／3天。,三、交班記錄,住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在輪換時，應(yīng)書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁。按時間、內(nèi)容、簽名順序書寫。,交班記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容,一般項目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、住院病區(qū)或科室、住院天數(shù)。入院時病情，診斷，住院期間采取的診療措施。癥狀

19、、體征、實驗室檢查結(jié)果等病情的變化，診斷修改意見及現(xiàn)在的治療方案，存在問題及診治過程中的難點，影響因素和注意的事項。,四、接班記錄,要求同交班記錄。重點描述接班后的四診檢查所見，擬定進(jìn)一步的診療計劃和即刻的處理措施。,五、轉(zhuǎn)出記錄,患者在住院期間出現(xiàn)他科情況或因病情需要需他科治療者，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)他科者，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄。要求轉(zhuǎn)科前完成，不需另立專頁。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間。入院診

20、斷、入院后診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)出時病情、轉(zhuǎn)出診斷、轉(zhuǎn)出理由。,六、轉(zhuǎn)入記錄,患者由他科轉(zhuǎn)入本科時，應(yīng)由接診醫(yī)師在?？朴涗浿蠼又鴷鴮戅D(zhuǎn)入記錄，不需另立專頁。要求同轉(zhuǎn)出記錄。重點記錄轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時病情、擬定診療措施。,七、階段小結(jié),住院滿1月者必須書寫階段小結(jié)。在疾病的診斷與治療有重大變化時亦須對病情和治療及時總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)重點對住院一段時間以來的診斷與治療的情況進(jìn)行總結(jié)。病人的情況和診療上存在的問題，并提出今后的診療計劃。交班記錄、接

21、班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄可代替階段小結(jié)。,八、術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄要求：記錄討論時間、地點及參加人員。具體記錄每個人發(fā)言的內(nèi)容，一般不宜記錄綜合意見。記錄患者一般項目、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)目的、手術(shù)方式和路徑、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其預(yù)防和處理措施。住院醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前完成術(shù)前討論記錄，由主治醫(yī)師閱改簽名。,九、手術(shù)記錄（另起一頁書寫）,記錄項目及順序為：手術(shù)日期、手術(shù)前診斷、手術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方法、麻醉

22、醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的各種情況及其處理、手術(shù)結(jié)束時患者的情況。手術(shù)記錄應(yīng)即時由術(shù)者完成，如由助手代寫，手術(shù)者需閱改并簽名。,十、疑難病例討論記錄,凡是診斷、治療有困難的病例及死亡病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論，具有典型教學(xué)意義的病例，也應(yīng)進(jìn)行討論，記錄需另立專頁，附在病程記錄后。病例討論記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：討論的時間、地點、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。經(jīng)治醫(yī)師報告病史摘要及發(fā)言記錄（要求如實記錄）。 主持人對討論病

23、例的總結(jié)。記錄醫(yī)師簽名。,十一、搶救記錄,對急、危、重患者實施搶救，應(yīng)有搶救記錄。詳細(xì)記錄病情惡化的過程及時間。按時間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實施時間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間等。記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并注意標(biāo)注時間。向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時須家屬簽字。搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。,十二

24、、出院記錄,內(nèi)容包括：一般項目：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。入院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況（癥狀、體征、實驗室檢查）、出院診斷、出院醫(yī)囑（治療、注意事項，出院帶藥）。,診療經(jīng)過,診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如激素的應(yīng)用等要寫明其用法計量、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。（1）患者入院時治療，及住院期間更改及新增的治療

25、（2）根據(jù)會診情況補(bǔ)充診斷及治療（3）經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，準(zhǔn)其好轉(zhuǎn)出院,十三、死亡記錄,內(nèi)容包括：一般項目：患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡日期、住院天數(shù)。主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（應(yīng)以上級醫(yī)師審核后的診斷為準(zhǔn)）。,十四、死亡病例討論記錄（另起一頁）,要求同病例討論記錄，須于患者死亡后1周內(nèi)完成，必要時應(yīng)及時討論。內(nèi)容應(yīng)包括死亡原因、救治情況、死亡診斷等。,十五、書寫規(guī)范,各項記錄或報告一律

26、用藍(lán)黑水筆書寫，禁用鉛筆和圓珠筆，以利保存。要求內(nèi)容完整，重點突出，主次分明，條理清晰，語句精煉。注意運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。注意完成記錄的時間要求。要用宋體書寫病程記錄，標(biāo)點符號要正確應(yīng)用。卷面整潔，不得涂改或刀刮。,1.錯別字2.化驗單3.漏診4.病程記錄5.醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范6.手術(shù)記錄7.診斷不規(guī)范8.其它,,病歷常見問題分析,,——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn)3個以上 原因：不是不認(rèn)真，而是速度過快，未檢查或

27、檢查不仔細(xì)。對策：認(rèn)真檢查,,,,,,,,,,,錯別字:,,,——視而不見，見而不識幾乎涉及所有檢查項目，最常見：電解質(zhì)、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時間問題：病程記錄無反映（尤其是有助于確診的指標(biāo)），無診斷，不復(fù)查。,,,,,,,,,,,,化驗單,認(rèn)真閱讀化驗、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并復(fù)查，予以針對性的治療,,,,,,,,,,,對策：,,普遍存在。原因：對化驗檢查與其它輔助檢查未予以重視或視而不見。,,,,,,,

28、,,,,漏診,細(xì)致的詢問病史，認(rèn)真的體格檢查，有的放矢的申請相關(guān)檢查，及時分析各項檢查結(jié)果，予以相應(yīng)的診斷，并邀請相關(guān)科室會診，給予相應(yīng)的治療。,1,2,對策,,3,4,5,記錄不及時,尤其是危重病人有些隔日才記錄;記錄過于簡單,純粹應(yīng)付;重點不突出,無病情分析,尤其是出現(xiàn)病情變化時,無診斷與相應(yīng)處理內(nèi)容;治療改變后無記錄;化驗檢查與器械檢查陽性結(jié)果無記錄;,病程記錄存在問題,住院時間超過1月者無階段小結(jié)

29、;三級檢診不全;上級醫(yī)生查房記錄張冠李戴對策:認(rèn)真,,,,,,,醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范,“抗炎治療”(anti-inflammatory therapy) ——可見于90%的病歷 預(yù)防感染,,存在的問題：手術(shù)步驟描述過于簡單，不記錄術(shù)中出血量，不記錄手術(shù)時間，不記錄手術(shù)結(jié)束時病人是否清醒。對策：應(yīng)認(rèn)真參

30、考相關(guān)解剖與手術(shù)資料書寫手術(shù)記錄，務(wù)必做到準(zhǔn)確、完整。,手術(shù)記錄,主要表現(xiàn)：概念不清，前后不一致，漏診,診斷不規(guī)范,對策： 認(rèn)真思考，慎重診斷，遇到困難請上級醫(yī)生把關(guān),常識復(fù)習(xí)1.診斷書寫要求: 病名要規(guī)范,書寫要標(biāo)準(zhǔn) 選擇好第一診斷 不遺漏非常見病和其他疾病的診斷 診斷順序:主要的、急性的、原發(fā)的、本專科疾病在前，次要的、慢性的、繼發(fā)的、非本?？萍膊≡诤?。,診斷內(nèi)容與格式 病因診斷

31、 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷,舉例：慢性支氣管炎 ——病因診斷慢性阻塞性肺氣腫 ——病理解剖診斷慢性肺源性心臟病 ——病理生理診斷 室性早博 肺心功能失代償期

32、 —— 疾病分型與分期 肺性腦病 ——并發(fā)癥的診斷齲齒 ——伴發(fā)疾病的診斷,診斷疾病的步驟： 搜集臨床資料臨床經(jīng)驗 醫(yī)學(xué)知識