兒童鉛中毒案例ppt課件

1、兒童鉛中毒(Lead Poisoning),目的要求了解兒童鉛中毒的流行概況及環(huán)境鉛對兒童的威脅熟悉鉛進(jìn)入兒童體內(nèi)的途徑、代謝特點(diǎn)及中毒機(jī)制掌握鉛中毒對兒童健康的危害及表現(xiàn)掌握兒童鉛中毒的診斷及防治要點(diǎn),1,兒童鉛中毒流行概況,據(jù)研究報(bào)道:全世界2歲以下兒童鉛中毒占75％，3?8歲兒童鉛中毒占46％。發(fā)展中國家兒童血鉛水平高于發(fā)達(dá)國家，城市兒童血鉛水平高于非城市兒童。美國，每年兒童鉛中毒在20～40萬以上，在一些歐美

2、主要工業(yè)國家的城市兒童鉛中毒約占30％。國內(nèi)對10個(gè)省市的調(diào)查顯示，在工業(yè)區(qū)或汽車流量大的交通繁忙地區(qū)兒童鉛中毒多在85％以上。,2,兒童鉛中毒案例,案例 某日，媽媽帶著7歲的小強(qiáng)來就診。媽媽說：老師多次反映小強(qiáng)容易發(fā)脾氣、注意力難以集中、學(xué)習(xí)成績不好。他從小就好動、容易分神。最近，小強(qiáng)經(jīng)常感到肚子痛和便秘。她曾經(jīng)買藥給他吃，但沒有效果。,3,兒童鉛中毒案例,小強(qiáng)和姐姐、媽媽住在郊區(qū)外公外婆家。他爸爸是公司司機(jī)。媽媽和外公

3、都在一家蓄電池廠工作。小強(qiáng)和姐姐放學(xué)后經(jīng)常到廠里玩。小強(qiáng)的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛風(fēng)，而且經(jīng)常腹痛。檢查發(fā)現(xiàn)：小強(qiáng)的視力正常，但聽覺靈敏度稍差，而且語言能力比一般小朋友稍差。血細(xì)胞比容減至30％。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)，小強(qiáng)飲食充足、無異食癖，免疫接種正常。,4,兒童鉛中毒案例,檢查顯示:血紅蛋白過少和小紅細(xì)胞癥。無失血，大便隱血試驗(yàn)陰性。診斷為“輕度缺鐵性貧血”，補(bǔ)鐵治療3個(gè)月，癥狀未見改善。,5,問 題,問題1 請問小強(qiáng)

4、的主要問題是什么？問題2 請問醫(yī)生的診斷是否正確？為什么？貧 血的原因有哪些？問題3 應(yīng)進(jìn)行什么檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷？,6,鉛 (lead，Pb),是一種灰色重金屬，質(zhì)軟。比重11.3熔點(diǎn)327.4ºC沸點(diǎn)1525ºC存在形式: 金屬鉛、鉛合金及鉛化合物,7,鉛的理化特性　加熱溫度至400－500℃則有大量鉛蒸氣逸出，并在空氣中迅速氧化為鉛的各種氧化物，再凝聚為鉛煙。水溶性差

5、異較大，如：醋酸鉛（鉛糖）極易溶于水；氧化鉛（密陀僧）可溶于水；堿式碳酸鉛（鉛白，宮粉）、硫化鉛（黑錫丹）極難溶于水。 含鉛的偏方可治療慢性疾病等。,8,密陀僧,密陀僧是鉛的氧化物礦物，它呈紅色，屬四方晶系，很重也很軟，有油脂光澤。 產(chǎn)于鉛礦床的氧化地帶 【別名】爐底、陀僧、金陀僧是一種藥物【功能主治】燥濕，殺蟲，斂瘡。用于濕疹，疥，癬，腋下狐臭，瘡瘍潰破久不收口?！居梅ㄓ昧俊客庥眠m量研粉敷或熬膏貼患處?！菊?/p>

6、】《全國中草藥匯編》,,9,含鉛的中藥,黑錫丹鉛丹鉛粉鉛霜密陀僧樟丹羊癲瘋丸薄荷油樟腦油鉛白霜,癲癇痛證哮喘痤瘡粉刺祛斑,治療,藥物性鉛中毒的癥狀：頭暈 頭痛 惡心 煩躁 乏力 失眠 腹痛 腹瀉 便秘等,,10,鉛的接觸作業(yè)鉛鋅礦的開采及冶煉；蓄電池及顏料工業(yè)的溶鉛和制粉；含鉛油漆的生產(chǎn)與使用；制造電纜和鉛管；鉛的化合物的生產(chǎn)和使用；電力與電子行業(yè)。,11,鉛的接觸來源

7、,鉛及其化合物是主要的環(huán)境和工業(yè)毒物之一，已有數(shù)千年的使用歷史。鉛接觸的來源眾多，包括：汽車尾氣（含鉛汽油）含鉛油漆含鉛顏料受鉛污染的土壤和飲水罐頭食品玩具中藥,12,鉛中毒的高危人群,職業(yè)性接觸發(fā)生在鉛鋅冶煉廠、蓄電池廠、鉛字印刷廠、鉛顏料廠等。鉛中毒的高危人群主要包括兒童、孕婦及胎兒、鉛作業(yè)工人，其中兒童最受關(guān)注。,13,兒童成為中毒高危人群的原因,（1）兒童鉛接觸來源廣泛： 含鉛汽油（汽車尾氣）

8、 含鉛涂料 含鉛顏料 上述三種來源曾經(jīng)是發(fā)達(dá)國家兒童鉛中毒的3個(gè)首要原因。加上，由于兒童手－口活動頻繁增加了鉛的攝入。 此后，一些國家先后采取的使用無鉛汽油和無鉛涂料的措施，降低了兒童鉛接觸水平和鉛中毒的發(fā)生率。,14,兒童成為中毒高危人群的原因,（2）兒童鉛吸收率比成人高：成人消化道的吸收率為6％～20％，兒童和孕婦消化道吸收率為50％。另外，兒童容易發(fā)生鈣和鐵缺乏，從而增加機(jī)體鉛吸

9、收。 （3）兒童大腦和神經(jīng)系統(tǒng)正處于發(fā)育階段。此外，0～3歲兒童的血－腦脊液屏障不完整性會使更多的鉛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。鉛同時(shí)可以通過胎盤屏障進(jìn)入正在發(fā)育的胎兒造成發(fā)育損害。,15,問 題,問題4 小強(qiáng)的主要鉛接觸來源是什么？ 問題5 還要對家庭中哪些成員進(jìn)行鉛中毒風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)？,16,環(huán)境鉛對兒童的威脅,1、 大氣中的鉛,工業(yè)：蓄電池制造金屬冶煉造船機(jī)械交通方面所排放的鉛,自然現(xiàn)象：地殼侵蝕火山爆

10、發(fā)海嘯發(fā)生森林山火目前，全世界有40億噸鉛以懸浮微粒的形式飄浮于空氣中，北京上空的鉛就有1萬多噸。據(jù)國際衛(wèi)生組織公布全球空氣污染嚴(yán)重的十大城市中，我國就占7個(gè)，有太原、北京、烏魯木齊等。,17,環(huán)境鉛對兒童的威脅,2、土壤和大氣中的鉛土壤是自然界中鉛的最大儲存庫大氣中的鉛：直接沉降在土壤和農(nóng)作物表面隨降雨、下雪和落塵沉降到土壤、水和農(nóng)作物中,,18,環(huán)境鉛對兒童的威脅,3、自來水中的鉛自來水管道中某些鉛質(zhì)材料制成的

11、部件(如水管、閥門、水龍頭)使水中的鉛含量增高尤以清晨第一次打開水龍頭含鉛量較高，熱水龍頭放出的水含鉛較冷水龍頭為高。,19,環(huán)境鉛對兒童的威脅,4、食物與食品中的鉛室內(nèi)鉛塵可污染廚房中的食物涂有含鉛彩釉的器皿儲存食物用鉛質(zhì)焊錫制作的食品罐頭含鉛較高的某些食品，如普通皮蛋、爆米花等。,,20,環(huán)境鉛對兒童的威脅,5、含鉛油漆房屋裝修兒童玩具(表層的油漆)學(xué)習(xí)用品(如鉛筆、彩色臘筆、涂有棕黑色油漆層的課桌椅和彩色封面的

12、教科書),21,環(huán)境鉛對兒童的威脅,6、居室內(nèi)外環(huán)境鉛住房位于工業(yè)區(qū)或交通要道區(qū)室內(nèi)燃煤吸煙,22,鉛在體內(nèi)的代謝,鉛主要通過呼吸道和消化道進(jìn)入體內(nèi)：呼吸道的吸收率為30％～50％成人消化道的吸收率為6％～20％兒童和孕婦消化道吸收率為50％皮膚鉛吸收率為0％～1％。,23,鉛的分布,鉛通過腸道和呼吸道吸收入人體后，隨血液分布到全身器官和組織。機(jī)體內(nèi)的鉛可分為兩部分：交換池儲存池,24,,交換池中的鉛主要

13、是指存在于血液和軟組織（肝、腦、腎等），約占體內(nèi)總鉛量的5％～10％。這部分鉛大多數(shù)在25～35天左右轉(zhuǎn)移到硬組織（骨骼、牙齒等）中，匯入儲存池。,儲存池中的鉛約占機(jī)體內(nèi)鉛總量的90％～95％，與交換池中的鉛維持動態(tài)平衡。,交換池,儲存池,25,鉛塵 肺部彌散或吞噬作用 血液 與紅細(xì)胞結(jié)合

14、 血漿 (90%) (磷酸氫鉛 或血漿蛋白鉛) 肝、腎、 脾等器官沉積 骨骼、毛發(fā)等蓄積 （磷酸鉛）（90～95%）

15、 體內(nèi)酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,,,26,鉛的分布,在某些情況下，儲存池中的鉛會回到交換池。如：血鈣降低饑餓、感染、酗酒和服用酸性藥物等使血液pH值改變時(shí)，骨骼中的鉛可動

16、員到血液中，使血鉛水平升高。,27,鉛的分布及排泄,骨骼鉛負(fù)荷量(90%～95%) 體內(nèi)Pb 血液(2%) 紅細(xì)胞(90%)

17、 血漿 排泄：主要經(jīng)尿，其次是糞便,,,28,問 題,問題6 ： 為什么離開鉛接觸來源后短期內(nèi)血鉛水平還不會下降？一些病人在離開鉛接觸來源和驅(qū)鉛治療后血鉛水平不下降反而升高？,,29,鉛中毒的發(fā)生機(jī)制 (Poisoning mechanism),,干擾卟啉代謝,30,,,琥珀酰CoA,甘氨酸,ALAS,ALA,ALAD,卟膽原,尿卟啉原Ⅲ,糞卟啉原Ⅲ,原卟啉Ⅺ,血紅素,血紅蛋白,,,,,,,,+,尿卟啉原

18、合成酶,原卟啉原脫羧酶,糞卟啉原氧化酶,血紅素合成酶,珠蛋白,Pb,Pb,Pb,Pb,胞質(zhì)內(nèi),線粒體,糞卟啉(血尿),,,,,,ALA(血尿),FEP, ZnPP(RBC),低色素正細(xì)胞型貧血,,,31,引起血管痙攣：鉛絞痛 破壞大腦皮質(zhì)興奮和抑制的平衡，并導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂,中毒機(jī)制 (Poisoning mechanism),32,鉛的毒作用,首先，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是鉛可以對全身各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生危害。 不同血鉛水平（單位：μmo

19、l/L）下的毒作用表現(xiàn)不同,33,鉛的毒作用,（1）神經(jīng)系統(tǒng)：鉛毒作用最敏感的靶部位是神經(jīng)系統(tǒng)。而且，鉛所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害是不可逆的。由于兒童和胎兒正處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育時(shí)期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害更敏感。在以前認(rèn)為很安全的血鉛水平（0.48μmol/L）下也能發(fā)現(xiàn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。 目前的觀點(diǎn)是，對于鉛引起的兒童神經(jīng)毒性不存在閾值。,34,鉛的毒作用,短期內(nèi)接觸高濃度的鉛或血鉛水平長期超過3.84μmol/L可以出現(xiàn)：

20、頭痛嘔吐驚厥昏迷等鉛性腦病的表現(xiàn)甚至死亡,35,鉛的毒作用,長期鉛接觸可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)：智商低語言和學(xué)習(xí)能力比正常兒童差易激怒多動注意力難以集中攻擊性行為嗜睡運(yùn)動失調(diào)等表現(xiàn) 兒童鉛中毒患者智力發(fā)育落后，血鉛水平每上升10ug/dl，其智商將丟失6～7分。,36,鉛的毒作用,上述表現(xiàn)往往是亞臨床表現(xiàn)，在臨床檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。 嚴(yán)重者可以出現(xiàn)：聽覺和視覺障礙甚至顱神經(jīng)癱瘓,37,鉛

21、的毒作用,鉛引起的成人神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為：神經(jīng)行為改變疲乏注意力不集中神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降,38,鉛的毒作用,（2）血液系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)是鉛毒作用的重要靶系統(tǒng)，是鉛中毒臨床和研究中認(rèn)識最早、研究最多的系統(tǒng)之一。 鉛可以抑制血紅素合成過程中重要的酶：σ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAD）鐵絡(luò)合酶造成血紅素合成障礙和血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血。鉛對ALAD的影響是鉛影響血紅素合成的關(guān)鍵因素。,39,

22、鉛的毒作用,ALAD活性隨血鉛水平升高而降低，所以ALAD活性是反應(yīng)鉛中毒或鉛接觸的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 鉛對血紅素合成過程的干擾可以導(dǎo)致紅細(xì)胞游離原卟啉（EP）水平升高。所以，20世紀(jì)80年代開始，EP作為篩檢兒童鉛中毒的方法被采納。,40,鉛的毒作用,需要注意的是：雖然血紅素合成障礙是鉛毒性的早期反應(yīng)，但貧血并不是鉛中毒的早期臨床表現(xiàn)，而且只有在長期高血鉛水平下才較明顯，所以兒童鉛中毒很少造成貧血。,41,鉛的毒作用,（3）內(nèi)

23、分泌干擾： 機(jī)體鉛負(fù)荷的增高可對某些激素的代謝產(chǎn)生影響，這些作用可能是鉛引起兒童體格生長發(fā)育落后和高血壓的基礎(chǔ)。血鉛水平升高可以降低血清維生素D3的活性形式1，25-二羥基維生素D3水平下降，導(dǎo)致活性維生素D3的代謝障礙，繼發(fā)引起廣泛的功能障礙如細(xì)胞成熟和骨骼生長障礙，同時(shí)反過來影響鉛的代謝。鉛可引起腎素分泌增加、生長激素和甲狀腺素抑制。,42,鉛的毒作用,（4）腎臟毒性： 鉛的腎臟毒性是一個(gè)隱匿而漸進(jìn)的病理過程。這一過程發(fā)展

24、到一定階段就不可逆。鉛主要損害腎近曲小管，導(dǎo)致腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、高磷酸鹽尿。50％的慢性鉛中毒腎病患者同時(shí)有痛風(fēng)。研究認(rèn)為鉛引起的血壓升高與腎臟損害有關(guān)。,43,鉛的毒作用,（5）心血管系統(tǒng)的影響：鉛與高血壓的關(guān)系是該領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前的研究證明：不但高水平鉛接觸與高血壓有關(guān)，低水平的鉛接觸也能導(dǎo)致血壓的升高。,44,鉛的毒作用,（6）生殖和發(fā)育毒性：成年女性長期接觸鉛可以引起生殖結(jié)局改變，

25、流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷發(fā)生率比非接觸人群高。鉛的男性生殖毒性表現(xiàn)在精子數(shù)目減少、活動力減弱、形態(tài)改變。,45,鉛的毒作用,（7）其他：鉛對消化系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為：鉛線（PbS, 藍(lán)黑色）、口內(nèi)金屬味食欲不振惡心腹脹、便秘腹隱痛嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹絞痛免疫功能損害,46,問 題,問題7： 鉛的主要毒性有那些？ 成人與兒童鉛毒性有什么區(qū)別？,47,臨床評價(jià),由于兒童鉛毒作用的表現(xiàn)往往是亞臨床的

26、，在就診時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。所以要識別一個(gè)兒童是否存在鉛中毒的風(fēng)險(xiǎn)，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)：（1）詢問鉛接觸史（2）癥狀和體征（3）實(shí)驗(yàn)室檢查,48,（1）詢問鉛接觸史,這是至關(guān)重要的一步?？梢栽儐査屑彝コ蓡T的：工作用藥史居住情況學(xué)校情況飲水營養(yǎng)從而幫助判斷是否存在鉛接觸以及接觸的水平。,49,（2）癥狀和體征,兒童鉛中毒一個(gè)重要的表現(xiàn)是神經(jīng)行為亞臨床表現(xiàn)影響兒童的學(xué)習(xí)和社會交往聽覺、視覺和發(fā)育損害在兒童中

27、少見。,50,（3）實(shí)驗(yàn)室檢查,血鉛是最有效的檢查指標(biāo)。WHO和美國CDC認(rèn)為兒童血鉛水平在0.48μmol/L之下不會觀察到明顯毒作用。但這種觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)一些研究證實(shí)即使血鉛水平在0.24μmol/L之下也可以觀察到神經(jīng)毒效應(yīng)。,51,（3）實(shí)驗(yàn)室檢查,另一個(gè)常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是游離原卟啉(EP）。 其他指標(biāo)包括:尿鉛尿σ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）等,52,問 題,問題8 假設(shè)你是兒童鉛中毒防治中心的醫(yī)生，一個(gè)

28、小孩子來就診，應(yīng)該對哪些方面進(jìn)行詢問？進(jìn)行哪些檢查？,53,鉛中毒的診斷,主要根據(jù)病史、癥狀體征和血鉛檢測等三方面作出診斷。　　(1) 病史：具有鉛損傷的 各系統(tǒng)癥狀，這些癥狀雖系非特異性，但用常見病無法解釋，經(jīng)相關(guān)治療又無預(yù)期效果，同時(shí)可詢鉛接觸史(職業(yè)或非職業(yè)性)?！　?2) 癥狀與體征：具備某系統(tǒng)受損的癥狀，其體征多為心理與體 格發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良與貧血等，絕大多數(shù)鉛中毒兒童并無明顯體征。 　　(3)血鉛測定：有原子吸收

29、直接法與紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)間接法(篩查)。,54,鉛中毒的診斷----血鉛測定,將血鉛水平分為I～5級：　　I 級?。?0ug/dl (ZPP＜2.98 ug/dl)　　相對安全水平　　II級　10～19 ug/dl (ⅡA級10～14 ug/dl　 ⅡB級15～19 ug/dl)　輕度中毒　　　　　　　　　　Ⅲ級　20～44 ug/dl 中度中毒　?、艏墶?5～69 ug/dl 重度中毒　　V 級　　≥70 ug/dl

30、 極重度中毒 　　此外，輔助檢查還有血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白等缺鐵營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。,55,鉛中毒的鑒別診斷,兒童期鉛損傷的癥狀均為非特異性，但有其特殊的地方，在臨床早期識別時(shí)，須：排除具有這些癥狀的常見病認(rèn)真尋找在患兒日常中鉛暴露的危險(xiǎn)因素配合血鉛檢測,56,鉛中毒的鑒別診斷,需要鑒別的疾病有：急性胃腸炎腸道寄生蟲兒童多動癥鈣與微量元素鐵鋅缺乏癥肝炎腦炎急腹癥等

31、 當(dāng)按常規(guī)治療這些疾病，如達(dá)不到預(yù)期效果時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血鉛檢測，以便盡早確診。,57,兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,兒童鉛中毒的預(yù)防重點(diǎn)在一級預(yù)防和二級預(yù)防。 一級預(yù)防的基本思想是消除或盡可能減少鉛接觸。這需要政府制定相關(guān)政策和措施，所以短期內(nèi)無法消除，但盡可能降低接觸水平。 目前發(fā)達(dá)國家以及我國一些城市使用無鉛汽油是一項(xiàng)非常重要的措施。同時(shí)，降低油漆、涂料、玩具、文具和食品中鉛含量也是非常重要的措施。,58,6.

32、兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,對于無法脫離鉛污染的兒童，二級預(yù)防措施非常重要.。二級預(yù)防主要通過:對父母的健康教育（如不穿工作服回家、減少手-口活動頻繁）減少兒童鉛接觸的機(jī)會降低鉛接觸水平（經(jīng)常洗手、剪指甲 ；定期 清洗用具 ）進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)（多食含鈣、鐵、蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物和新鮮水果蔬菜）減少鉛吸收通過血鉛篩查，早期發(fā)現(xiàn)血鉛水平高的兒童，對其進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，以降低對兒童機(jī)體的毒作用,59,6. 兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,應(yīng)該強(qiáng)

33、調(diào)的是:認(rèn)為血鉛水平一旦超過0.48μmol/L就應(yīng)立即進(jìn)行驅(qū)鉛治療是不科學(xué)的。對于血鉛水平<1.2μmol/L的無癥狀兒童，不主張進(jìn)行驅(qū)鉛治療，但應(yīng)與鉛接觸來源隔離；血鉛水平≥2.16μmol/L的兒童應(yīng)立即進(jìn)行驅(qū)鉛治療。,60,6. 兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,驅(qū)鉛治療是通過驅(qū)鉛藥物結(jié)合血液和組織中的鉛，是鉛與藥物的結(jié)合物經(jīng)小便和（或）大便排出，達(dá)到降低體內(nèi)鉛負(fù)荷，阻止鉛繼續(xù)對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的目的。常用的驅(qū)鉛藥物有:依地

34、酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）二巰丙醇（BAL）二巰丁二鈉（Na-DMSA）二巰基丁二酸（DMSA）等。 所有的驅(qū)鉛藥物都有一定的副作用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。,61,不同兒童血鉛水平及其相應(yīng)措施,62,問 題,問題9 如果某兒童的血鉛水平為 1.2μmol/L，你將如何處理？問題10 根據(jù)你所處城市或社區(qū)的情況，制訂一份簡要的預(yù)防兒童鉛中毒計(jì)劃。,63,授課結(jié)束，謝謝！