宓偉《預(yù)防醫(yī)學(xué)》6職業(yè)衛(wèi)生鉛中毒汞中毒課件

1、第六章職業(yè)環(huán)境與健康,衛(wèi)生學(xué)教研室趙慧娟,資料,我國是一個(gè)職業(yè)病危害嚴(yán)重的國家，職業(yè)病危害量大面廣，影響嚴(yán)重。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有50多萬個(gè)企業(yè)存在著不同程度的職業(yè)病危害，涉及有毒有害品企業(yè)超過1600萬家，在7.58億就業(yè)人口中，接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)超過2億人。根據(jù)該數(shù)字，每8個(gè)中國人中就有1個(gè)人受到職業(yè)病危害。,如果不加以干預(yù)，預(yù)計(jì)到2015年無論是接觸職業(yè)病危害人數(shù)，還是累計(jì)職業(yè)病例、死亡人數(shù)及每年新發(fā)

2、病例等，我國均居世界首位。 據(jù)估算，我國每年因職業(yè)病危害造成的直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)180多億元。 職業(yè)病危害已成為我國一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)傷害發(fā)生率不容樂觀，戴青梅等的研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害發(fā)病率平均為44.0%，明顯高于國外報(bào)道。而近些年發(fā)生于醫(yī)院工作場(chǎng)所的暴力事件使得醫(yī)務(wù)人員的身心健康受到嚴(yán)重沖擊。國內(nèi)外近幾年的調(diào)查研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所遭

3、受暴力的發(fā)生率高達(dá)50％-88%。此外，在一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，由于缺乏危機(jī)觀念，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，消毒隔離規(guī)范未得到切實(shí)落實(shí)，缺乏必要的防護(hù)設(shè)備，使得大量的醫(yī)務(wù)人員成為院內(nèi)感染的受害者。2005 年WHO 的調(diào)查結(jié)果顯示，全世界醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV1.6 萬名，HBV6.6 萬名，HIV1000 名，感染率分別為39%、7%和4.4%。還有一些諸如人禽流感、猴痘等傳染病也極有可能成為21 世紀(jì)醫(yī)務(wù)人員新的職業(yè)傷害。因此，職業(yè)

4、傷害嚴(yán)重威脅著醫(yī)務(wù)人員的健康，是一個(gè)重要的全球性公共衛(wèi)生問題。,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)Occupational health and occupational medicine,主要任務(wù)是識(shí)別、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)和控制不良勞動(dòng)條件對(duì)職業(yè)人群健康的影響。職業(yè)醫(yī)學(xué)：以個(gè)體為主要對(duì)象，旨在對(duì)受到職業(yè)危害因素?fù)p害或潛在健康危險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行早期檢測(cè)、診斷、治療和康復(fù)處理，提高職業(yè)生命質(zhì)量。職業(yè)衛(wèi)生：以人群和作業(yè)環(huán)境為對(duì)象，旨在創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)

5、境，保護(hù)勞動(dòng)者的健康，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。,職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)的目標(biāo),促進(jìn)和保護(hù)職業(yè)人群在軀體、精神和社會(huì)事業(yè)的完美狀態(tài)。保護(hù)工人在就業(yè)期間免遭健康危險(xiǎn)因素所產(chǎn)生的各種危害;使職業(yè)人群置身于一個(gè)與其生理和心理特征相適應(yīng)的職業(yè)環(huán)境之中;達(dá)到工作適應(yīng)于人的生理、心理要求，從而讓每個(gè)人都順應(yīng)于工作。,案例,某紡織廠建成投產(chǎn)5年，近來不斷有職工向地方政府反映該廠的勞動(dòng)條件較差，工人的因病缺勤率較高，希望有關(guān)部門給予關(guān)注。該市衛(wèi)生監(jiān)督

6、部門接到舉報(bào)后，會(huì)同疾病預(yù)防控制中心人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。 調(diào)查表明：該企業(yè)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，建廠前并未報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生部門進(jìn)行職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)，建成投產(chǎn)后也未進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)，也從未進(jìn)行過上崗前和在崗期間健康檢查；,該廠的生產(chǎn)車間主要包括清花、梳棉、并條、粗紡、細(xì)紗、織布等，除清花車間有一套抽風(fēng)除塵設(shè)備外，其余車間均無技術(shù)性防護(hù)措施；個(gè)人防護(hù)用品中只有不定期發(fā)放的普通紗布口罩，通過健康檢查和詢問近年病史，并對(duì)資料進(jìn)行分析，了解到

7、該廠工人存在聽力損害、棉塵病、慢性支氣管炎、下肢靜脈曲張、下背痛、夏季中暑等職業(yè)性損害。,Questions:,該廠存在哪些職業(yè)性有害因素？ 他們分屬哪一類？2. 對(duì)工人造成的職業(yè)性損害中哪些屬于法定職業(yè)??？哪些屬于工作有關(guān)疾??？3. 如果工人懷疑自己患了職業(yè)病該怎么辦？4. 如何有針對(duì)性的采取技術(shù)性防護(hù)措施和個(gè)人防護(hù)措施？,第 1 節(jié)職業(yè)有害因素與職業(yè)性損害 P111,一、職業(yè)

8、性有害因素,Occupational hazards 凡是在職業(yè)活動(dòng)過程中存在的可能危害勞動(dòng)者身心健康的因素。或稱生產(chǎn)性有害因素。,生產(chǎn)過程,勞動(dòng)過程,生產(chǎn)環(huán)境,有害因素,,,,（一）生產(chǎn)過程中的有害因素,生產(chǎn)過程是按成品工藝要求利用生產(chǎn)設(shè)備對(duì)原材料進(jìn)行處理的連續(xù)作業(yè)過程。,1、化學(xué)因素,生產(chǎn)性毒物金屬、類金屬及其化合物有機(jī)溶劑刺激性和窒息性氣體苯的氨基和硝基化合物高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物農(nóng)藥,生

9、產(chǎn)性粉塵,2、物理因素,異常氣象條件：高氣溫、高氣濕、高氣流、強(qiáng)熱輻射異常氣壓：高、低氣壓噪聲振動(dòng)非電離輻射電離輻射,3、生物因素,致病微生物寄生蟲生物活性物質(zhì),（二）勞動(dòng)過程的有害因素,勞動(dòng)過程是指勞動(dòng)者為完成某項(xiàng)生產(chǎn)任務(wù)的各種操作的總和。1、勞動(dòng)組織和 作息制度 不合理,2、工作強(qiáng)度過大或生產(chǎn)定額不當(dāng),3、勞動(dòng)過程中的精神（心理）過度緊張,4、個(gè)別器官或系統(tǒng)過度緊張,5、長時(shí)間處于某種不良體

10、位或使用設(shè)計(jì)不合理的工具設(shè)備等。,（三）生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素,生產(chǎn)環(huán)境是指勞動(dòng)者操作、觀察、管理生產(chǎn)活動(dòng)所處的外環(huán)境，涉及作業(yè)場(chǎng)所建筑布局、衛(wèi)生防護(hù)、安全條件和設(shè)施有關(guān)的因素。廠房建筑或布局不合理自然環(huán)境因素,二、職業(yè)性損害（一）職業(yè)性有害因素的致病模式,1、作用條件,接觸機(jī)會(huì)——接觸方式——呼吸道、皮膚或消化道。接觸時(shí)間——接觸職業(yè)性有害因素的濃度（強(qiáng)度） 接觸時(shí)間*接觸濃度= 接觸水平（exposur

11、e level）,接觸頻度，或用平均每天接觸次數(shù) 和接觸時(shí)間表示。,短時(shí)間一次連續(xù)接觸時(shí)間和長期累計(jì)接觸時(shí)間。,2、接觸者個(gè)體特征,遺傳因素性別和年齡因素營養(yǎng)因素患病狀況文化水平和生活方式,（二）職業(yè)性有害因素對(duì)健康的影響,職業(yè)病（occupational disease）工作有關(guān)疾?。╳ork-related disease）職業(yè)性外傷（occu

12、pational injury）,1、職業(yè)病,occupational disease ： 職業(yè)性有害因素作用于人體的強(qiáng)度和時(shí)間超過一定限度時(shí)，機(jī)體已不能代償其所造成的一系列功能性和（或）器質(zhì)性病理改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并在一定程度上影響勞動(dòng)能力，這類疾病通稱為職業(yè)病。,（1）職業(yè)病的范圍——法定職業(yè)病的范圍,2001年10月《中華人民共和國職業(yè)病防治法》 2002年3月《職業(yè)病目錄》10大類

13、115種（表6-1）塵肺（13）、職業(yè)性放射性疾?。?1）、職業(yè)中毒（56）、物理因素所致職業(yè)?。?）、生物因素所致職業(yè)?。?）、職業(yè)性皮膚?。?）、職業(yè)性眼病（3）、職業(yè)性耳鼻喉口腔?。?）、職業(yè)性腫瘤（8）、其他職業(yè)?。?）,（2）職業(yè)病的特點(diǎn)：,病因明確。所接觸的病因大多是可以檢測(cè)的，具有明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系。在接觸同一因素的人群中有一定的發(fā)病率。大多數(shù)職業(yè)病如能早期診斷、處理，預(yù)后良好。但有些職業(yè)病目前尚無特效療

14、法，只能對(duì)癥治療。除職業(yè)性傳染病外，治療患者個(gè)體對(duì)于控制人群發(fā)病率毫無意義。,（3）職業(yè)病的診斷,依法：《職業(yè)病防治法》診斷機(jī)構(gòu)：省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。人員：3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。結(jié)果：職業(yè)病診斷證明書。診斷依據(jù)：病人的職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史——前提現(xiàn)場(chǎng)危害調(diào)查和評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果,（4）職業(yè)病處理（Ⅰ）,第五十條 職業(yè)病病人依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇。 用人單位應(yīng)

15、當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，安排職業(yè)病病人進(jìn)行治療、康復(fù)和定期檢查。 用人單位對(duì)不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原崗位，并妥善安置。 用人單位對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)崗位津貼。第五十一條 職業(yè)病病人的診療、康復(fù)費(fèi)用，傷殘以及喪失勞動(dòng)能力的職業(yè)病病人的社會(huì)保障，按照國家有關(guān)工傷社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。,職業(yè)病處理（Ⅱ）,第五十二條 職業(yè)病病人除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲

16、得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求。第五十三條 勞動(dòng)者被診斷患有職業(yè)病，但用人單位沒有依法參加工傷社會(huì)保險(xiǎn)的，其醫(yī)療和生活保障由最后的用人單位承擔(dān)；最后的用人單位有證據(jù)證明該職業(yè)病是先前用人單位的職業(yè)病危害造成的，由先前的用人單位承擔(dān)。第五十四條 職業(yè)病病人變動(dòng)工作單位，其依法享有的待遇不變。 用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，應(yīng)當(dāng)對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者進(jìn)行健康檢查，并按照國家有關(guān)規(guī)定妥善安

17、置職業(yè)病病人。,（5）職業(yè)病的報(bào)告,用人單位,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門,,,,勞動(dòng)保障行政部門,上級(jí)衛(wèi)生行政部門,,辦公場(chǎng)所大量使用空調(diào)產(chǎn)生的“空調(diào)病”；電腦長時(shí)間使用產(chǎn)生的使人感覺視力疲勞的“電腦病”；辦公室人員長時(shí)間工作誘發(fā)的腰肌勞損癥……這類在職業(yè)活動(dòng)中引發(fā)的影響勞動(dòng)者健康的疾病是職業(yè)病嗎？,2、工作有關(guān)疾病,work-related disease ： 又稱職業(yè)性多發(fā)病，指職業(yè)因素并非是所患疾病唯一直接的病因，而只

18、是降低了機(jī)體的一般抵抗力，表現(xiàn)為特定職業(yè)人群中該病的患病率升高、潛伏的疾病發(fā)作或（和）現(xiàn)患疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關(guān)疾病。,（1）工作有關(guān)疾病的特點(diǎn),工作有關(guān)疾病多為多病因的常見疾病，職業(yè)性有害因素是該病發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一直接的因素。職業(yè)性有害因素促使?jié)撛诩膊”┞痘蛘卟∏榧又亍Ｍㄟ^控制職業(yè)性有害因素和改善作業(yè)環(huán)境，可減少工作有關(guān)疾病的發(fā)生，但不可能杜絕。工作有關(guān)疾病不屬我國現(xiàn)行的法定職業(yè)病范圍，但它對(duì)職業(yè)

19、人群健康的影響也不容忽視。,（2）常見的與工作有關(guān)疾病,肺部疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[等。骨骼及軟組織損傷：如腰背疼痛、肩頸疼痛等。心血管疾病：如接觸二氧化硫、一氧化碳等化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率和病死率增高。生殖功能紊亂：如接觸鉛、汞及二硫化碳可導(dǎo)致早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率增高。消化道疾患，如高溫作業(yè)可導(dǎo)致消化不良及潰瘍病的發(fā)生率增高。,有些作用輕微的職業(yè)性有害因素，雖然有時(shí)不至于引起病理損害，但可引起機(jī)體產(chǎn)生一些代償性或適應(yīng)性變化，

20、如胼胝、皮膚色素增加等，這些改變尚在生理范圍之內(nèi)，故可視為機(jī)體的一種代償性或適應(yīng)性變化，常稱之為職業(yè)特征（occupational stigma）。,3、工傷,occupational injury： 又稱工傷，是勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中，由于外部因素直接作用，而引起機(jī)體組織的突發(fā)性意外損傷。,,導(dǎo)致工傷的原因,生產(chǎn)設(shè)備本身存在缺陷防護(hù)設(shè)備缺乏或不全勞動(dòng)組織不合理或生產(chǎn)管理不善個(gè)人因素操作環(huán)境因素企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視

21、安全生產(chǎn)勞動(dòng)者缺乏必須的安全生產(chǎn)知識(shí),三、職業(yè)性有害因素的預(yù)防與控制,（一）全球的策略 WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”戰(zhàn)略（二）基本原則 “三級(jí)預(yù)防”原則 “安全第一、預(yù)防為主”原則（三）防制措施 1.法律措施 2.組織措施 3.技術(shù)措施 4.衛(wèi)生保健措施,（一）全球的策略——人人享有職業(yè)衛(wèi)生,WHO和ILO對(duì)職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出了5項(xiàng)原則：1、健康保護(hù)與預(yù)防原

22、則2、工作適應(yīng)原則3、健康促進(jìn)原則4、治療與康復(fù)原則5、初級(jí)衛(wèi)生保健原則,,人人享有職業(yè)衛(wèi)生,（二）基本原則,三級(jí)預(yù)防的原則 第一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防 第二級(jí)預(yù)防：發(fā)病預(yù)防 第三級(jí)預(yù)防：康復(fù)處理安全第一、預(yù)防為主的原則 企業(yè)負(fù)責(zé)、政府監(jiān)察、行業(yè)管理、群眾監(jiān)督,（三）防制措施,1、法律措施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī) 《中華人民共和國職業(yè)病防治法》 《中華人民共和國安全生產(chǎn)

23、法》 職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督 預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督 經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督,預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督：屬于預(yù)測(cè)和控制職業(yè)危害的前瞻性監(jiān)督。指涉及所有生產(chǎn)設(shè)施的新建、改建、擴(kuò)建，以及技術(shù)改造和技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目，要求職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)驗(yàn)收、同時(shí)投產(chǎn)，并應(yīng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督：包括對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)性有害因素和作業(yè)者接觸水平的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督，對(duì)健康監(jiān)護(hù)制度、安全操作規(guī)程、個(gè)人防護(hù)用品使用

24、，以及安全衛(wèi)生設(shè)備維護(hù)、檢修等情況的常規(guī)監(jiān)督。,2、組織措施,領(lǐng)導(dǎo)重視 “企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益與職工安全衛(wèi)生同步發(fā)展” “人人享有職業(yè)安全與衛(wèi)生”加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)職工的健康教育建立健全合理的職業(yè)衛(wèi)生制度,3、技術(shù)措施,改革工藝過程，消除或減少職業(yè)性有害因素對(duì)從業(yè)人員的危害。生產(chǎn)過程盡可能機(jī)械化、自動(dòng)化、密閉化，減少工人直接接觸毒物、粉塵及各種有害因素的機(jī)會(huì)加強(qiáng)工作場(chǎng)所的通風(fēng)排毒除塵，限制職業(yè)有害因素的擴(kuò)散。廠房建

25、設(shè)和生產(chǎn)過程的合理設(shè)置。改進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)。,4、衛(wèi)生保健措施,（1）開展職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù) 1）職業(yè)病危害的預(yù)評(píng)價(jià) 2）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià) 3）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（occupational health surveillance） 以預(yù)防為目的，對(duì)接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理等內(nèi)容。,職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

26、（Ⅰ）,職業(yè)健康檢查a、上崗前健康檢查——發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥，留取健康基礎(chǔ)資料b、在崗期間健康檢查——及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害的早期征象，并為工作場(chǎng)所的防護(hù)措施效果評(píng)價(jià)提供資料。c、離崗時(shí)健康檢查——了解工人健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)損害，提供連續(xù)觀察資料。d、應(yīng)急健康檢查——了解生產(chǎn)事故后工人是否受到職業(yè)性有害因素的損害。,職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（Ⅱ）,健康監(jiān)護(hù)檔案的建立和管理職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案內(nèi)容：勞動(dòng)者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史相應(yīng)

27、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的監(jiān)測(cè)結(jié)果職業(yè)健康檢查結(jié)果和處理情況職業(yè)診療等勞動(dòng)者健康資料,（2）合理使用個(gè)體防護(hù)用品 個(gè)體防護(hù)用品有防毒防塵面具、防護(hù)服裝及防護(hù)油膏等。,（3）合理供應(yīng)保健食品和飲料,第2節(jié)生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒 P119,概念,生產(chǎn)性毒物：在生產(chǎn)過程中存在可能對(duì)人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物質(zhì)為生產(chǎn)性毒物，或稱職業(yè)性毒物。職業(yè)中毒：勞動(dòng)者在從事生產(chǎn)勞動(dòng)過程中，由于接觸生產(chǎn)性毒物而發(fā)生的中毒。,生產(chǎn)性毒物的

28、來源、形態(tài)、吸收途徑,來源：生產(chǎn)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)形態(tài)： 氣體：常溫常壓下呈氣態(tài)存在的物質(zhì)。 蒸氣：固體升華、液體蒸發(fā)或揮發(fā)。 霧：懸浮在空氣中的液體微粒。 煙：懸浮在空氣中的直徑<0.1μm的固體微粒。 粉塵：長時(shí)間懸浮于空氣中的直徑在0.1~10μm的固體微粒。吸收途徑：主要是經(jīng)

29、呼吸道吸收，其次是皮膚， 消化道吸收意義不大。,,氣溶膠,生產(chǎn)性毒物的毒性及分級(jí),毒性是化學(xué)物具有的造成生物體損害效應(yīng)的能力。 毒性大小常以引起某種毒效應(yīng)所需要的劑量表示，毒性參數(shù)有LD50和LC50，劑量越小，毒性越大。 根據(jù)LD50對(duì)化學(xué)物的急性毒性分級(jí)： 劇毒、高毒、中等毒、低毒。,職業(yè)中毒的分類

30、,發(fā)病潛伏期 急性中毒 亞急性中毒 慢性中毒毒作用表現(xiàn) 局部作用 全身中毒表現(xiàn),一、鉛中毒,案例： 某船廠焊割車間于2001年3月8日承接800噸舊貨船夾層解體任務(wù)，組織10名工人進(jìn)行切割解體施工，為了能保持部分材料的使用

31、價(jià)值，施工人員需下到若干個(gè)僅80厘米高、55厘米寬和300厘米長的夾層艙進(jìn)行切割作業(yè)，工人無任何防護(hù)措施。當(dāng)工程進(jìn)展到第8天時(shí)，有人開始出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，隨后幾天，出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)陸續(xù)增加，特別是腹痛難忍，到多家醫(yī)院就診，對(duì)癥治療無效，遂于4月19日~23日期間到職業(yè)病防治所就診。,Questions：,1、如果患者所患疾病與職業(yè)有關(guān)，可能的病因是什么？2、對(duì)患者的診斷應(yīng)具備哪些資料？3、可以進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷？

32、4、確診為某種職業(yè)病后應(yīng)如何治療？5、該種職業(yè)病如何預(yù)防？,灰藍(lán)色重金屬，熔點(diǎn)327.4℃，沸點(diǎn)1525℃，加熱到400℃以上時(shí)即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化冷凝成氧化亞鉛煙塵。,（一）理化特性,鉛的化合物顏色多樣：一氧化鉛（黃色粉末或橘黃色結(jié)晶）；四氧化三鉛（鮮紅色）；二氧化鉛（棕色）；堿式碳（硫）酸鉛（白色）；硫化鉛（黑褐色）硫酸鉛（白色）；鉻酸鉛（黃色）；砷酸鉛（粉紅色）；硝（硅酸）酸鉛（白色）溶解性：金屬鉛不溶

33、于水，可溶于硝酸和熱濃硫酸。鉛的化合物在水中的溶解度不同，如醋酸鉛、氯化鉛、鉛白易溶于水。,工業(yè)：鉛礦開采及冶煉； 蓄電池生產(chǎn)和含鉛染料的生產(chǎn)； 制造含鉛耐腐蝕化工設(shè)備、管道、構(gòu)件； 放射性防護(hù)材料制造； 印刷業(yè)中熔鉛、鑄字、澆版等工作； 含鉛焊錫、電子顯像管及電子陶瓷的制作； 制造子彈。生活：含鉛器皿、

34、濫用含鉛偏方治病、 誤食含鉛食品（皮蛋）、環(huán)境污染。,（二）接觸機(jī)會(huì),吸收,鉛,呼吸道,,PbO入血,肺泡彌散作用吞噬細(xì)胞的吞噬作用,(30%~50%),消化道,肝,,膽汁,腸,糞便,（7%~10%）,皮膚,,,,,,,（三）毒理,分布,代謝,排泄,主要途徑：腎臟 20~80 ?g/天次要途徑：糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng),中毒機(jī)制,對(duì)全身各系統(tǒng)和器官均有毒性作用，但中毒機(jī)制尚未完全闡明。鉛在體內(nèi)可與含硫、氮

35、、氧基團(tuán)的物質(zhì)結(jié)合，尤其是與巰基的親和力比較大。,（1）血液系統(tǒng)卟啉代謝障礙，影響血紅素合成。 其它：小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓內(nèi) 幼紅細(xì)胞代償性增生，血液點(diǎn)彩、 網(wǎng)織、堿粒紅細(xì)胞增多,鉛對(duì)血紅素合成酶影響的示意圖,溶血 急性中毒時(shí)溶血明顯。 機(jī)制可能是： a、鉛抑制紅細(xì)胞膜上的 酶活性，紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸，紅細(xì)胞崩解。 b、鉛與紅細(xì)胞膜上的磷酸鹽形成難溶的磷酸鉛，使紅

36、細(xì)胞脆性增加，易破碎。,（2）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 主要影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周圍神經(jīng)。 中樞：ALA與GABA產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而引起神經(jīng)行為學(xué)改變。血紅素合成減少導(dǎo)致腦中的細(xì)胞色素C濃度降低，影響氧化磷酸化過程，干擾神經(jīng)細(xì)胞代謝。 周圍：周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變，損害機(jī)制尚不十分清楚。,（3）血管痙攣 鉛抑制平滑肌堿性磷酸酶和ATP酶活性，使（全身末梢小動(dòng)脈）平滑肌痙攣。,1、急性中毒

37、多由消化道攝入引起臨床表現(xiàn)：面色蒼白、口內(nèi)金屬味、 惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛、 中毒性肝病、中毒性腦病,1）神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病,鉛中毒性腦病,,,2、慢性中毒(生產(chǎn)中多見),神經(jīng)衰弱綜合征,頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振等。,感覺型：肢端麻木，手套、襪套樣感覺障礙。運(yùn)動(dòng)型：伸肌無力、握力下降、重者“腕下垂”。,表情淡漠、精神異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷

38、、驚厥、嘔吐，成癲癇樣發(fā)作。,鉛垂腕,鉛腦病,2）消化系統(tǒng)常見癥狀:口內(nèi)金屬味、食欲不振、惡心、 腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替。 鉛線：口腔齒齦邊緣可出現(xiàn)藍(lán)灰色著色帶，此為硫化鉛顆粒沉積。鉛絞痛（lead colic）:慢性中毒急性發(fā)作的典型癥狀。突然發(fā)作的臍周持續(xù)性絞痛。發(fā)作時(shí)患者體位屈曲，面色蒼白，出冷汗，常有嘔吐，檢查時(shí)腹軟、喜按，無固定的壓痛點(diǎn)，腸鳴音減弱。,3）血液和造血系統(tǒng)正（小）細(xì)胞低色素性貧

39、血，鐵劑治療無效。外周血中點(diǎn)彩、網(wǎng)織、堿粒紅細(xì)胞增多4）其它癥狀腎臟：慢性間質(zhì)性腎炎、Fanconi綜合征，重者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型女性：月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)男性：精子活動(dòng)度減低和畸形率升高。嬰兒：母源性鉛中毒,診斷依據(jù)： ① 職業(yè)史 ② 臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查 ③ 職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查診斷分級(jí)： 觀察對(duì)象 輕度中毒

40、 中度中毒 重度中毒,職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級(jí)及處理原則,1、驅(qū)鉛治療: ① 依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA） ② 二巰基丁二酸鈉 ③二巰基丁二酸（DMSA）2、對(duì)癥治療 鉛絞痛是可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品來緩解疼痛。3、一般治療 適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素B和C等。,水果蔬菜中的維

41、生素C和一些營養(yǎng)素，也可以阻止鉛吸收或者降低鉛毒性。吃富含維生素豐富的食品，如棗、黑棗和海帶等海產(chǎn)品，一些葉類蔬菜、胡蘿卜等蔬菜也都可以輔助把鉛排出。牛奶、豆?jié){中所含的蛋白質(zhì)就可與鉛結(jié)合形成不溶物，所含的鈣可阻止鉛的吸收。,胡蘿卜牛奶 胡蘿卜50克，煮熟后取出壓爛，調(diào)入牛奶200毫升中服食。 金菇蝦皮餃 金針菇100克（煮熟去湯），蝦皮50克（溫水略洗），瘦豬肉200克。將上述三物共剁成泥，加調(diào)味品制成餡，包成餃子（或餛飩）煮食，可

42、分?jǐn)?shù)次食用。蒜泥海帶粥 大米50克，海帶15克，切碎，大蒜兩瓣搗爛。大米、海帶加適量水先煮，待成粥后再加入蒜泥和調(diào)味品，稍煮片刻即成，可分?jǐn)?shù)次食用。金梅飲 金錢草10克，烏梅10克，甘草10克，煎湯去渣，約300毫升分3次飲服。甘草綠豆湯 甘草10克，綠豆50克，煮湯，使綠豆酥爛，不加糖，喝湯吃綠豆。,五道食物讓你排鉛,1、降低鉛濃度（1）加強(qiáng)改革工藝（2）加強(qiáng)通風(fēng)（3）控制熔鉛溫度，減少鉛蒸氣逸出。（4）以無毒或低毒物代

43、替鉛 車間空氣中鉛的最高容許濃度為： 鉛煙0.03毫克/立方米， 鉛塵0.05毫克/立方米,（七）預(yù)防,2、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)和衛(wèi)生操作制度鉛作業(yè)工人應(yīng)該穿工作服，帶濾過式防塵、防煙口罩。嚴(yán)禁在車間內(nèi)吸煙、進(jìn)食；飯前洗手，下班后淋浴。堅(jiān)持車間內(nèi)濕式清掃制度，定期監(jiān)測(cè)車間空氣中鉛濃度和設(shè)備檢修。定期對(duì)工人進(jìn)行體檢，有鉛吸收的工人應(yīng)早期進(jìn)行驅(qū)鉛治療。妊娠及哺乳期女工應(yīng)暫時(shí)調(diào)離鉛

44、作業(yè)。,禁忌癥： 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 明顯的肝、腎疾病 明顯貧血 心血管器質(zhì)性疾病,二、汞中毒,案例,2009年，某寺廟修繕，制造鎦金瓦，31名作業(yè)工人中10人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力和不同程度眼、舌、手三顫癥，部分人員牙齦腫脹疼痛、流涎，經(jīng)當(dāng)?shù)貙I(yè)機(jī)構(gòu)診斷為急性汞中毒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)用人單位采用傳統(tǒng)工藝，沒有隔離汞污染工

45、序，勞動(dòng)者處在高濃度汞環(huán)境中作業(yè)，未佩戴任何呼吸防護(hù)用品。,承德的小布達(dá)拉宮,汞（mercury），俗稱水銀，銀白色液態(tài)金屬。比重13.59，熔點(diǎn)-38.7 ℃，沸點(diǎn)357 ℃，蒸氣比重為6.9。在常溫下即能蒸發(fā)，汞蒸氣易沉積在空氣的下方。在自然界中以硫化汞的形式存在。不溶于水和有機(jī)溶劑，易溶于硝酸，能溶于脂肪。可與金銀等貴金屬形成汞齊。汞的表面張力大，濺落地面后即形成很多小汞珠，且可被泥土、地面縫隙、衣物等吸附，增加蒸發(fā)表面積并且持續(xù)

46、污染空氣。,（一）理化性質(zhì),工業(yè)：汞礦開采及冶煉。含汞儀器、儀表和電氣器材的制造或維修?；瘜W(xué)工業(yè)中用汞做陰極：電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣。冶金工業(yè)用汞齊法提煉金銀。口腔醫(yī)學(xué)中用銀汞合金填充齲齒。軍工生產(chǎn)中，雷汞為發(fā)爆劑。生活： 含汞偏方熏蒸吸入汞或用其涂抹皮膚。,（二）接觸機(jī)會(huì),（三）毒理,吸收,分布,,排泄,主要途徑：尿（70%）次要途徑：唾液、汗腺、乳汁、糞便、 月經(jīng)半衰期：60天,,1、急性中毒

47、短期吸入高濃度汞蒸氣（≥1mg/m ） 口服汞鹽重者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病若濃度稍低，潛伏期可長達(dá)1~4周者為亞急性中毒。,3,,（1）全身癥狀：頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛、寒戰(zhàn)、中等程度發(fā)熱（38~39 ℃ ）等表現(xiàn)。（2）呼吸系統(tǒng)：主要有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)；嚴(yán)重者可聞及兩肺出現(xiàn)不同程度的干、濕性羅音，X線胸片顯示廣泛性不規(guī)則或點(diǎn)片狀陰影，提示化學(xué)性支氣管肺炎或肺水腫。（3）消化系統(tǒng)：口腔炎表現(xiàn)。開始

48、表現(xiàn)為流涎（帶腥臭味）、唾液腺腫大，繼而出現(xiàn)牙齦紅腫、潰瘍、化膿、牙齒松動(dòng)甚至脫落。同時(shí)可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；少數(shù)病例可有肝功能異常、肝腫大。,（4）泌尿系統(tǒng)：經(jīng)過2~4天的潛伏期后出現(xiàn)急性腎小管壞死，早期表現(xiàn)為尿成分異常，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性腎功能衰竭。（5）皮膚表現(xiàn)：多在中毒1~3天后出現(xiàn)，常為散在出血性紅色斑丘疹，以四肢和頭面部為多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（6）口服汞鹽中毒，常表現(xiàn)為急性腐蝕性胃腸炎、急性汞毒

49、性腎炎和急性口腔炎，甚至腎衰竭。,2、慢性中毒——多見（1）腦衰弱綜合征（易興奮癥）早期：類神經(jīng)癥，如頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)、健忘、食欲減退等，可伴有多汗、心悸、皮膚劃痕試驗(yàn)陽性、性欲減退等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。發(fā)展：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制功能紊亂引起的情緒障礙和性格改變，如易興奮、激動(dòng)、煩躁、焦慮、害羞、膽怯、孤僻、記憶力減退和情緒波動(dòng)。,（2）汞毒性震顫 細(xì)微震顫（手指、舌、眼）→粗大的意向性震顫，可伴有頭

50、部震顫和運(yùn)動(dòng)失調(diào)。后期可出現(xiàn)幻覺和癡呆。（3）口腔-牙齦炎 黏膜糜爛、牙齦腫脹、牙齒松動(dòng)，有時(shí)可見汞線。（4）腎臟及其他損害 腎臟近曲小管功能障礙，可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小球免疫性損傷。 女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。,,河南12農(nóng)民被騙黑作坊打工煉汞 醫(yī)生稱全都汞中毒 2010-3-19,2009年11月，北京市民張某在西單一餐館吃飯，飲用易拉罐裝雪

51、碧后被確診為汞中毒。2010年1月17日下午，通州警方接到北京市通州區(qū)第二中學(xué)一名初二學(xué)生家長報(bào)警，稱自己的孩子在飲用易拉罐裝雪碧飲料后發(fā)生汞中毒。據(jù)了解，雪碧是他的家長從住處附近的超市購買的。,診斷依據(jù)：① 職業(yè)史 ② 臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 ③ 職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查1、觀察對(duì)象：尿汞超過正常，無明顯中毒癥狀。2、慢性中毒：分輕、中、重三級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理原則見下表。,職業(yè)性慢性汞中

52、毒診斷分級(jí)及處理原則,3、急性中毒（1）輕度中毒： 短期內(nèi)接觸大量汞蒸氣，尿汞增高?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，頭暈，震顫等全身癥狀。并具備下列表現(xiàn)之一者： 口腔-牙齦炎及胃腸炎；急性支氣管炎（2）中度中毒： 在輕度中毒基礎(chǔ)上，具備以下表現(xiàn)之一者： 間質(zhì)性肺炎；腎病綜合征（3）重度中毒： 具備下列表現(xiàn)之一者： 急性腎功能衰竭；癲癇樣發(fā)

53、作；精神障礙。,關(guān)于尿汞含量,急性汞中毒 接觸幾天后可增高，但排除峰值在接觸1個(gè)月后出現(xiàn)慢性汞中毒 波動(dòng)較大，影響因素多，多與體內(nèi)負(fù)荷不吻合，應(yīng)多次測(cè)定比較或通過驅(qū)汞試驗(yàn)幫助判斷。尿汞正常參考值0.01mg/L（0.05μmol/L）,脫離現(xiàn)場(chǎng)，驅(qū)汞及對(duì)癥治療驅(qū)汞治療: ①肌注二巰基丙磺酸鈉 ②靜注二巰基丁二酸鈉口服汞鹽者不應(yīng)洗胃，應(yīng)盡快灌服蛋清、牛奶或豆?jié){，使汞與蛋白質(zhì)結(jié)合，保

54、護(hù)胃壁。,改革工藝及生產(chǎn)設(shè)備，控制作業(yè)場(chǎng)所空氣汞濃度。少用或不用汞；工作場(chǎng)所地面、墻面、桌面等光滑不吸附汞，便于沖洗；加強(qiáng)通風(fēng)及汞吸收設(shè)施。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，建立衛(wèi)生操作制度。接汞作業(yè)應(yīng)穿工作服，戴防毒口罩或用2.5%~10%碘處理過的活性碳口罩。班后、飯前要洗手漱口，嚴(yán)禁在車間中進(jìn)食、飲水和吸煙。汞作業(yè)工人每年至少體檢一次。禁忌癥：肝腎疾患、精神疾患、慢性胃腸疾患、嚴(yán)重口腔炎。,（七）防治,小結(jié),掌握：職業(yè)性有害因素與職業(yè)病的概念、