經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)（poem）的護(hù)理配合課件

1、經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開POEM術(shù)前后的護(hù)理,定 義,賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽時食管體部蠕動消失、LES松弛障礙引起咽下困難,流行病學(xué),我國缺乏流行病學(xué)資料歐美等西方國家該病的發(fā)生率每年約為1/10萬男女發(fā)病率相似，約為1:1.15多見于20-50歲的青壯年,臨床表現(xiàn),吞咽困難 　　陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀起病緩，癥狀輕常因情緒波動或進(jìn)食生冷和辛辣等刺激

2、性食物而誘發(fā)少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難，但大多數(shù)病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難,食物反流和嘔吐 　　發(fā)生率可達(dá)90%，在體位改變發(fā)作嘔吐可將前一餐或隔夜食物嘔出，可有粘液和唾液、血液，無酸臭味　　可引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴(kuò)張或肺膿腫,疼痛 部分患者會出現(xiàn)疼痛，性質(zhì)不一，多位于胸骨后及上腹部機(jī)理可能由于食管平滑肌強(qiáng)烈收縮，或食物滯留性食管炎所致,體重減輕 　　與吞咽困難影響食物

3、的攝取有關(guān)。主要見于病程長久者，而呈惡病質(zhì)者罕見,診 斷,食管鋇餐X線造影 　　食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)Henderson等將食管擴(kuò)張分為三級：I級 食管直徑小于4cmII級 食管直徑4-6cmIII級 食管直徑大于6cm,,食管疤痕狹窄 賁門痙攣 　食管癌,食管動力學(xué)檢測 　　LES壓力常為正常人的兩倍以上，食管蠕動波無規(guī)律、振幅小,,,胃鏡檢查 　　特點(diǎn)：(1) 食

4、物潴留(2)食管體部見擴(kuò)張(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán) (4) 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過,治 療,保守治療輕度病人，安定情緒，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，墊高床頭，服用鈣抗拮劑（ ）,內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張支架植入治療鏡下注射A型肉毒桿菌毒素內(nèi)鏡下硬化劑注射治療,經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)Peroral endoscopic myotomy, POEMPOEM手術(shù)無皮膚切口，最大限度地恢復(fù)食管

5、的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，有效率95%，且反流性食管炎發(fā)生率低POEM手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇,簡介,隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)已成為賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)的一種新型治療手段。近年來初步研究結(jié)果表明，POEM術(shù)由于能在胃鏡直視下進(jìn)行環(huán)形肌的縱行切

6、開，LES梗阻可以得到即時解除，術(shù)后療效得到極大提高。,適應(yīng)癥,確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可進(jìn)行POEM手術(shù)；食管明顯擴(kuò)張，甚至呈s形或u形的患者，既往外科Heller和POEM手術(shù)失敗或癥狀復(fù)發(fā)者，術(shù)前曾接受過其他治療者(如球囊擴(kuò)張、肉毒素注射和支架治療等)，亦為POEM手術(shù)指征，但手術(shù)難度可能較高。,禁忌癥,合并嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者；食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者；

7、食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者，作為POEM手術(shù)的相對禁忌證。,總共列出了17項行POEM手術(shù)的禁忌癥，中有5項是共同認(rèn)可的，其中包括:既往食管的放射治療,既往廣泛的食管粘膜切除及消融, 嚴(yán)重的肺部疾病、嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的的肝硬化伴門脈高壓。,POEM的禁忌癥,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前三天禁食（大量食物殘留），三天進(jìn)流食。禁食12小時。6h禁飲。協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間

8、、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術(shù)中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。簽訂知情同意書：EMR/ESD(POEM/STER)食管造影，食管測壓。預(yù)約氣管插管麻醉。術(shù)前給患者靜脈輸注第三代頭孢菌素2g，防止術(shù)后感染。,患者準(zhǔn)備,精確評估告知充分禁食限水預(yù)防感染在先全麻插管支持,22,器械準(zhǔn)備,粘膜開口——Dual knife隧道建立——勾狀刀/三角刀海博刀——一刀多能,23,物品準(zhǔn)備,粘膜下注射液體： 生理鹽水+亞甲藍(lán)+腎上腺素

9、 顏色——晴空藍(lán)內(nèi)鏡下填充氣體： CO2,POEM的發(fā)展歷程,內(nèi)鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結(jié)構(gòu)的損傷,Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 8–10,2007年P(guān)asricha等首次在動物模型中探索經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下隧道行肌

10、切開治療賁門失弛緩癥的可能。他們在LES上5cm的粘膜下注射液體墊后做小切口，然后插入球囊進(jìn)行擴(kuò)張形成粘膜下隧道。擴(kuò)張后在內(nèi)鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)形肌。,Pasricha PJ, et al. Endoscopy 2007; 39: 761–764,Pasricha等的研究不足在于因?yàn)椴荒苤币?，因此不能確保已經(jīng)準(zhǔn)確的將球囊放置于粘膜下層。2008年日本內(nèi)鏡專家井上開始在內(nèi)鏡直視下采用SED技術(shù)建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將

11、這項技術(shù)應(yīng)用于臨床。2010年他們的文章在ENDOSCOPY發(fā)表后，POEM技術(shù)的臨床引用進(jìn)入了“對數(shù)生長期”,H. Inoue, et al,Endoscopy，2010（42）: 265–271,POEM手術(shù)在我國起步于2010年，經(jīng)過兩年多的迅速發(fā)展．目前已成為開展POEM手術(shù)治療最多的國家 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是我國、乃至世界上行POEM手術(shù)最多中心。他們的經(jīng)驗(yàn)是連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮短

12、手術(shù)時間，增強(qiáng)療效，保證長期療效，同時并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 因此2012年我國POEM治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴(yán)重患者推薦進(jìn)行全層切開．尤其是EGJ上、下5 cm范圍的全層切開。,周平紅,等,中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(2)：63—66．內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組，中國胃腸外科雜志,2012,15(11)：1197-1200,現(xiàn)在我們開展的手術(shù)：,粘膜下注射液體部位：賁門括約肌上10cm.肌層切開

13、注射點(diǎn)下2cm---賁門括約肌下2cm。食管切開環(huán)形肌，賁門下切開至粘膜層。,29,手術(shù)步驟,1.食管粘膜切開 2.粘膜下隧道建立 3.肌層切開 4.隧道關(guān)閉,手術(shù)步驟,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后24-48小時生命體征的監(jiān)測（P,BP,血氧）術(shù)后4小時，術(shù)后第二天常規(guī)測血常規(guī)。吸氧。胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。 監(jiān)測體溫。,

14、縱膈、皮下氣腫：患者常有劇烈胸痛、胸悶、氣急、呼吸困難等，同時可見患者頸部皮下氣腫，發(fā)生以上情況應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后CT（平掃）檢查觀察有無縱膈以及皮下氣腫,術(shù)后飲食,術(shù)后2天需禁食禁水，予靜脈營養(yǎng)、抑酸、預(yù)防抗生素。第3-5天如無不適可進(jìn)食溫涼的全流飲食，少食多餐，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，直至普食。飯后不宜立刻平躺，防止發(fā)生反流。出院后1月內(nèi)進(jìn)半流食，1月后復(fù)查胃鏡，如隧道口愈合良好，可進(jìn)普食。,總結(jié)：術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),禁食水 半

15、臥位抑胃酸 抗感染觀氣腫 防穿孔術(shù)后1天：CT術(shù)后1周：內(nèi)鏡術(shù)后1月：測壓加鋇餐定期電話隨訪,手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥,1.術(shù)中及術(shù)后出血；2.縱膈感染；3術(shù)后氣胸；4.術(shù)后縱膈氣腫；5.術(shù)中誤吸；6.術(shù)后胸痛、發(fā)熱；7.術(shù)后皮下氣腫。,預(yù)警方案,術(shù)中及術(shù)后出血預(yù)防：術(shù)中對小血管止血徹底。觀察項目：術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、縱膈CT，定時觀察胃腸減壓管引流液體顏色。處理措施：內(nèi)鏡下隧道內(nèi)止血。食管內(nèi)球囊壓迫止血。,

16、POEM 遲發(fā)型出血,Three patients (0.7%, 3/428) experienced delayed bleedingin the submucosal tunnel after POEM,Quan-Lin Li, MD, Ping-Hong Zhou,2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY,預(yù)警方案,縱膈感染觀察項目：血常規(guī)，縱膈CT。處理措施：1.抗生素治療。

17、 2.胸外科治療。,Li H et al. … Endoscopy 2012; 44: E215–E216,纖維蛋白膠封堵黏膜損傷瘺口,食管帶膜支架治療POEM黏膜瘺,Ling T et al. Endoscopy 2013; 45: E63–E64,預(yù)警方案,術(shù)后氣胸、縱膈氣腫觀察項目：縱膈CT。處理措施：1、保守治療。 2. 胸腔閉式引流。,POEM術(shù)后液氣胸,Zhon

18、g Ren ? Yunshi Zhong ? Pinghong Zhou,Surg Endosc,,2024/4/2,任鐘等對119名行POEM治療的患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)POEM并發(fā)癥包括 術(shù)中并發(fā)癥： 皮下氣腫、氣胸 術(shù)后并發(fā)主要：氣胸, 皮下氣腫, 縱隔氣腫, 遲發(fā)出血,胸腔積液, 輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張, 和膈下積氣/氣腹 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：管腔狹窄引起的進(jìn)食困難、 隧道入口裂開所有的并發(fā)癥在

19、保守治療后恢復(fù)，沒有中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療和死亡的病例。,Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272.,皮下氣腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，未進(jìn)行特殊處理。僅對3例皮下氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。,術(shù)后氣胸的發(fā)生率為25.2 % ，10例為雙側(cè)氣胸（其中3例行雙側(cè)胸腔引流，一例行單側(cè)胸腔引流，6例因肺部壓縮的體積＜30%行保守治療）。20例為單側(cè)氣胸（其中10例行胸腔引流,10例保守治

20、療）。所有行胸腔引流的患者2-3天后行X線檢查發(fā)現(xiàn)非膨脹良好拔除引流管。,Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272,預(yù)警方案,術(shù)后胸痛、發(fā)熱、術(shù)后皮下氣腫處理措施：對癥治療。,小 結(jié),在規(guī)模較大基礎(chǔ)較好的內(nèi)鏡中心實(shí)施POEM是安全的，迄今未見死亡報到。近期并發(fā)癥例如出血、穿孔、粘膜瘺等均可在內(nèi)鏡下得到良好控制，不需外科開胸介入，目前未見到嚴(yán)重感染的報道。反流性食管炎