經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的療效與安全性評(píng)價(jià).pdf

1、【背景和目的】
　　經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（perora l e ndoscop ic myo to my, PO EM）用于賁門(mén)失弛緩癥的臨床治療已有6年，其近、遠(yuǎn)期療效和安全性尚缺乏大樣本的對(duì)照研究報(bào)道，我們通過(guò)回顧性收集和隨訪(fǎng)POEM治療賁門(mén)失弛緩癥（achalasia of cardia, AC）資料，分析和探討POEM治療AC的療效和安全性。通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率相差甚遠(yuǎn)，尤其是術(shù)后胃食管反流病（gas

2、troesophageal reflux disease, GERD）發(fā)生方面，本研究在分析療效的同時(shí)，探討其并發(fā)癥發(fā)生及其可能的原因。
　　POEM可緩解患者吞咽困難等癥狀，但對(duì)患者生活質(zhì)量等是否有提高？且通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)AC患者的心理狀態(tài)較差。因此，本研究在患者治療前后分別對(duì)其行生活質(zhì)量及心理狀態(tài)評(píng)分，對(duì)比分析POEM能否改善患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。
　　既往研究表明，支架植入療效不劣于PD，但與POEM的比較研究較少。隨著

3、內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步，我院先后開(kāi)展PD、支架植入、POEM技術(shù)用于AC的治療，本研究行單中心回顧性研究，首次探討支架植入、PD及 POEM三種方法治療 AC的近遠(yuǎn)期療效和安全性。
　　【方法】
　　1.本研究選擇2011年12月至2016年9月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病院住院并行 POEM治療的AC患者195例，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡、X線(xiàn)造影、食管測(cè)壓及胸部CT檢查確診，排除合并食管或賁門(mén)良惡性腫瘤、出血性疾病及嚴(yán)重心肺疾病等患者，共1

4、92例患者成功接受了POEM治療，術(shù)后定期隨訪(fǎng)觀察，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，回顧性觀察和分析POEM術(shù)后患者癥狀緩解情況及并發(fā)癥發(fā)生情況；結(jié)合既往文獻(xiàn)匯總，評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。對(duì)2015年9月至2016年9月于我院行POEM治療的AC患者在入院前和治療后1月分別行生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）和焦慮（SAS）、抑郁評(píng)分（SDS），觀察術(shù)后患者上述指標(biāo)的改善情況。
　　2.回顧性選取2008年3月至2013年12月間于我院確診并

5、行內(nèi)鏡治療（支架植入/PD/PO EM）的 AC患者為研究對(duì)象，術(shù)后隨訪(fǎng)3年以上，對(duì)比分析三者的近、遠(yuǎn)期療效和安全性。
　　【結(jié)果】
　　1.隨訪(fǎng)1-58（21.1±13.6）月，失訪(fǎng)2例，共納入研究190例，男84例，女106例；行心身健康評(píng)分者20例，男7例。近期隨訪(fǎng)（<6月）結(jié)果顯示：癥狀緩解率為95.3％（181/190），再次治療率為0.5%（1/190）；術(shù)后1月患者 Eckard t評(píng)分(P＜0.001)、LE

6、SP(P＜0.001)、食管寬度(P＜0.001)、總體健康(P=0.003)、心理健康(P=0.019)及焦慮(P=0.034)、抑郁狀態(tài)(P=0.030)均較術(shù)前顯著改善。遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)：術(shù)后1年、2年、3年及>3年的癥狀緩解率依次為91.7%（121/132）、85.1%（74/87）、82.5%（33/40）、80%（24/30）；再次治療率依次為0%、0%、0%、6.7%（2/30）；隨訪(fǎng)3年，Eck ardt評(píng)分較術(shù)前顯著改善（P

7、＜0.001）。近遠(yuǎn)期GERD發(fā)生率分別為8.3%（9/109）、10%（3/30）。
　　2.根據(jù)治療方法分為：支架植入組（A組）30例，PD組（B組）35例，POEM組（C組）35例。平均隨訪(fǎng)（4.61±1.76）年，三組Eckardt評(píng)分、吞咽困難評(píng)分的術(shù)前、術(shù)后比較均有顯著性差異（P＜0.001）。三組治療遠(yuǎn)期癥狀緩解率依次為73.3%（22/30）、62.9%（22/35）和85.7%（30/35），再次治療率依次為20

8、.0%（6/30）、28.6%（10/35）和2.86%（1/35）。隨訪(fǎng)6個(gè)月、1年、2年、3年及3年以上，三組術(shù)后不同隨訪(fǎng)時(shí)間間Eckard t評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但隨訪(fǎng)6月，三組吞咽困難緩解程度（t=9.037，P=0.011）和癥狀緩解率（χ2=6.752，P=0.023）均有差異，隨訪(fǎng)>3年吞咽困難緩解程度（t=14.931，P=0.001）有差異。隨訪(fǎng)6月及>3年的兩兩比較均顯示，C組吞咽困難緩解程度

9、高于其他兩組（P＜0.05），隨訪(fǎng)6月，C組的癥狀緩解率高于 B組（P＜0.05）。三組再次治療率隨訪(fǎng)>3年，兩兩比較，C組再次治療率顯著高于 B組（χ2=8.737，P=0.003）。術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率：A組為100%（30/30）， B組為5.7%（2/35），C組為11.4%（4/35），三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)，兩兩比較，A組顯著高于其他兩組（χ2=75.555，P＜0.001）。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異（χ2=3.906，P=

10、0.106）。
　　【結(jié)論】
　　1. POEM治療賁門(mén)失弛緩癥的近遠(yuǎn)期療效及安全性好，且可顯著改善患者的總體健康水平，主要表現(xiàn)在精神狀況和焦慮、抑郁情緒上。術(shù)后 GERD的發(fā)生率低為8.3%-10%，在既往文獻(xiàn)報(bào)道（8.3%-65%）的低線(xiàn)，回顧總結(jié)分析考慮可能與肌切開(kāi)長(zhǎng)度、深度、粘膜切開(kāi)方位等有關(guān)。
　　2.近、遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，POEM的吞咽困難緩解程度顯著優(yōu)于支架和PD治療；POEM的近期癥狀緩解率顯著高于PD，且遠(yuǎn)期