經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥安全性的相關(guān)研究.pdf

1、賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)是一種發(fā)病原因不明的，以食管體部蠕動(dòng)減少或消失，以及食管下段括約肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛功能不全為主要特征的原發(fā)性食管功能障礙性疾病。該病在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難(94％)、食物反流(76％)、燒心(52％)、胸痛(41％)及體重下降(35％)等。由于本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前治療主要以機(jī)械性破壞LES、解除功能性梗阻為主，如內(nèi)鏡下肉毒素注射、球囊擴(kuò)

2、張術(shù)，以及外科開(kāi)放式或內(nèi)鏡下（胸、腹腔鏡）Heller肌切開(kāi)術(shù)等。
　　經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)，是應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離技術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，建立一條黏膜層與固有肌層之間的黏膜下隧道，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下離斷LES肌纖維的一種新興微創(chuàng)技術(shù)。早在1980年，由Ortega等[1]首先提出內(nèi)鏡下肌肉切開(kāi)治療AC的概念，但因直

3、接切開(kāi)黏膜及環(huán)形肌而造成的安全性差等問(wèn)題，使其未能在臨床上進(jìn)一步開(kāi)展。在2007年，Pasricha等[2]報(bào)道了利用球囊建立黏膜下隧道的方法成功進(jìn)行肌肉切開(kāi)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。到了2009年5月，令狐恩強(qiáng)教授首次創(chuàng)新應(yīng)用了隧道技術(shù)治療食管長(zhǎng)環(huán)周病變[3]，之后就此技術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)的研究[4～5]，并最終于相關(guān)著作中予以明確[6]。隨后，日本學(xué)者Inoue H等[7]在2010年首次報(bào)道了POEM，用以治療AC，而其核心正是隧道技術(shù)。同年，我

4、們也在臨床上開(kāi)展POEM并進(jìn)行了相關(guān)的研究[8]，緊接著又在全球范圍內(nèi)率先完成了POEM治療的隨機(jī)對(duì)照研究[9]。同時(shí)，我們還作了內(nèi)鏡下的Ling分型，以進(jìn)一步探討POEM的適應(yīng)證[10～11]。作為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，POEM在國(guó)內(nèi)外得到迅速開(kāi)展，并取得了良好的近期療效[12-16]，逐漸得到了廣大患者和臨床醫(yī)師的青睞。
　　應(yīng)用POEM治療AC雖然取得了令人滿意的臨床療效，但其安全性尚未得到充分的保證，關(guān)于這方面的研究也并

5、不充分。術(shù)后一過(guò)性菌血癥就是一個(gè)可能存在的重要并發(fā)癥，并有可能引發(fā)嚴(yán)重的后果，但此項(xiàng)研究至今未見(jiàn)報(bào)道。除此之外，在POEM的圍術(shù)期，還可能存在其他尚未發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。因此，完善POEM安全性的相關(guān)研究與探索，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，將是促使POEM進(jìn)一步發(fā)展與推廣的重要課題。
　　目的:本研究擬探索經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)術(shù)后一過(guò)性菌血癥的發(fā)生率，及POEM圍術(shù)期可能存在的其

6、他危險(xiǎn)因素，為POEM未來(lái)的發(fā)展及推廣提供理論依據(jù)。
　　方法:前瞻性地連續(xù)選擇2013年6月5日至2013年9月29日在我中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心擬行POEM患者48例。成功施行POEM的患者術(shù)后5min、30min、6h、16h分別抽血行血培養(yǎng)及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)，記錄體溫，密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。之后，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行安全性的相關(guān)分析。
　　結(jié)果:3例患者因術(shù)前食管下段存在廣泛炎癥未能成功施行POEM，1例

7、患者因術(shù)中并發(fā)賁門黏膜撕裂而終止手術(shù)，2例患者因術(shù)后抽血標(biāo)本不合格而未行菌血癥等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)。余42例患者成功完成手術(shù)及抽血，其中3例患者在術(shù)后5min血培養(yǎng)中分別培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌和人葡萄球菌，另外2例患者在術(shù)后30min血培養(yǎng)中培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌，還有1例患者在術(shù)后16h血培養(yǎng)中培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性球菌;以上6例患者在各自的其他三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血培養(yǎng)均為陰性。此外，患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白量及