腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的配合

1、護(hù)理查房腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)的配合,孫臘梅,目錄,簡(jiǎn)介：輸尿管結(jié)石的治療方法相關(guān)知識(shí) 1.含義 2.優(yōu)點(diǎn) 3.應(yīng)用解剖 4.適應(yīng)癥 5.禁忌癥病例介紹手術(shù)配合 1.術(shù)前準(zhǔn)備 2.麻醉方式與體位 3.手術(shù)步驟及配合 4.注意事項(xiàng),2,輸尿管結(jié)石的治療方法,第

2、一，自發(fā)排石，對(duì)于較小的結(jié)石（直徑小于5mm），可以通過(guò)多飲水，多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)結(jié)石排出。第二，體外震波碎石，對(duì)于直徑大于6mm的結(jié)石，由于其直徑大于輸尿管內(nèi)徑，一般無(wú)法自行排出體外，往往需要進(jìn)行體外震波碎石第三，輸尿管鏡，大部分輸尿管結(jié)石可以通過(guò)輸尿管鏡手術(shù)取出體外，尤其對(duì)于體外震波碎石無(wú)效的患者。第四，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，只適用于腎盂輸尿管連接部位或上段輸尿管內(nèi)大結(jié)石（直徑大于2cm），因此類結(jié)石用其他方法或是無(wú)效或是效率太低。第五，輸

3、尿管切開(kāi)取石。,3,含義,輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法。對(duì)于輸尿管結(jié)石，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療(如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進(jìn)行體外震蕩波碎石術(shù))，多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無(wú)效時(shí)，為了保護(hù)腎功能，制止感染以及緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開(kāi)取石術(shù)。,4,優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，切口疼痛輕微，術(shù)后恢復(fù)快，不影響美觀，住院時(shí)間短等相對(duì)于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開(kāi)取石術(shù)來(lái)比，此路徑直

4、接，不干擾腹腔，避免了對(duì)腹腔臟器的影響，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。,5,應(yīng)用解剖,輸尿管位于腹膜后，上起自腎盂，下終止于膀胱三角，男性管長(zhǎng)為27-30厘米，;女性管長(zhǎng)為25-28厘米。右側(cè)短于左側(cè)約1厘米。臨床上將輸尿管分為上、中、下三段，也可稱為腹段、盆段、膀胱段，腹段又以性腺血管為界分為腰部和髂部；腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動(dòng)脈處。盆段，自髂動(dòng)脈到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開(kāi)口。輸尿管內(nèi)腔粗細(xì)不一，共有三個(gè)生理

5、性狹窄:①輸尿管起始處;②跨越小骨盆入口處;③斜穿膀胱壁處。,6,,7,適應(yīng)癥,1、輸尿管結(jié)石直徑大于1cm，或表面不規(guī)則，呈多角形者。2、尿路狹窄，或結(jié)石位置固定(因有多次感染發(fā)作致局部炎癥引起較重粘連)者。3、輸尿管結(jié)石合并感染經(jīng)治療無(wú)效，或合并腎盂積水，嚴(yán)重威脅腎功能者。4、雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起尿閉者。5、輸尿管?chē)?yán)重迂曲，不宜做輸尿管鏡者。,8,禁忌癥,1、有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔有嚴(yán)重粘連者。2、有其他腹腔鏡

6、手術(shù)禁忌癥者。,9,病例介紹,患者楊孟嬌，女，64歲，自訴半年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部隱脹痛，呈陣發(fā)性脹痛，無(wú)尿頻、尿急及尿痛等癥狀，尿量無(wú)明顯減少，無(wú)放射痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱、胸悶氣緊等不適，病后未重視，未系統(tǒng)診治，癥狀時(shí)有反復(fù)。2天前無(wú)明顯誘因右側(cè)腰部隱脹痛加重，遂至醫(yī)院就診，查泌尿系彩超：右腎集合系統(tǒng)分離約67mm，左腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離，輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán)，較大的約32×9mm，后方伴聲影，輸尿

7、管擴(kuò)張10mm，右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水 左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 左輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。,10,專科檢查,雙腎區(qū)無(wú)隆起，右腎區(qū)叩痛明顯，左腎區(qū)無(wú)叩壓痛，右側(cè)輸尿管走行輕微壓痛，左側(cè)輸尿管走行無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)叩濁，外生殖器未見(jiàn)異常。輔助檢查 2018年11月3日鹿寨縣中醫(yī)院泌尿系彩超提示：右腎集合系統(tǒng)分離約67mm，左腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離，輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán)，較大的約32×9mm，后方伴聲影，輸尿管擴(kuò)張10

8、mm，右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水 左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 左輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。 初步診斷：中醫(yī)診斷：1、疾病診斷：腰痛病                   

9、 2、證候診斷：濕熱下注   西醫(yī)診斷: 1、右輸尿管中段結(jié)石并右腎 重度積水 2、后循環(huán)缺血,11,術(shù)前準(zhǔn)備,1、術(shù)前一天訪視患者，查看病歷了解病人身體狀況、心、肺、肝、腎功能，并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)。2、核對(duì)并標(biāo)識(shí)手術(shù)部

10、位，常規(guī)術(shù)前備皮，術(shù)前當(dāng)夜灌腸，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲8小時(shí)，交代患者術(shù)中注意手術(shù)配合，做好患者心理護(hù)理。3、確定所用手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備齊全并消毒滅菌合格及其他用物均在備用狀態(tài)。4.術(shù)前三方準(zhǔn)確核對(duì)好病人，建立靜脈通道，配合麻師打麻醉，器械護(hù)士提前上臺(tái)整理、清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上物品。,12,用物準(zhǔn)備（洗手）,器械敷料：中碗、小手術(shù)包、Lc包、腔鏡針持、膽道穿刺針、膽總管切開(kāi)刀、 Hemlok鉗、電凝勾、輸卵管鉗、大孔、雙布、手術(shù)衣一次性用

11、物：Lc套、吸引管、11#刀片、1#、、7#絲線、 8x20圓針角針、5ml、50ml注射器、28#引流管、引流袋、18#三腔尿管、雙J管、斑馬導(dǎo)絲、石蠟油、手套、3-0/4-0可吸收線、保溫杯、Hemlok夾。（巡回）側(cè)臥位架、截石位架、治療巾、棉墊、約束帶、大枕頭、腰墊、腋墊、顯像系統(tǒng)、電刀主機(jī)、超聲刀主機(jī)、吸引器等。,13,麻醉方式：插管全麻,手術(shù)體位：輸尿管上段取石術(shù)的體位經(jīng)腹腔入路常采用70°側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后入路多

12、采用90°側(cè)臥位。中段及下段取石術(shù)取仰臥位，病側(cè)可稍墊高。,14,手術(shù)步驟及配合,1、術(shù)野常規(guī)消毒，配合醫(yī)生消毒鋪巾，器械護(hù)士與巡回護(hù)士提前清點(diǎn)器械，紗布，縫針等并記錄。2、取患側(cè)腋中線髂嵴上二橫指處切口，遞刀切皮，切開(kāi)皮下組織，擴(kuò)張進(jìn)入腹腔，置入氣腹針，試水成功后使氣腹壓力達(dá)13~15mmHg（老人和兒童氣腹壓適當(dāng)降低。），切口內(nèi)插入10mm Trocar，在腋前線髂前上棘水平、肋腰點(diǎn)插入10mm、5mm Trocar。必

13、要時(shí)在腋前線肋緣下插入5mm Trocar。,15,游離輸尿管,16,3、游離輸尿管：在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先,在結(jié)石上方游離輸尿管，防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見(jiàn)輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。4、取出結(jié)石：用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，用電鉤或膽管切開(kāi)刀切開(kāi)結(jié)石上2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石可經(jīng)下腹壁10mm Trocar取出，如較大，可

14、先置入拾物袋，術(shù)畢經(jīng)下腹壁Trocar處切口取出。 5、放置輸尿管支架管：檢查輸尿管切口處,17,切開(kāi)輸尿管,18,取出結(jié)石,19,有無(wú)炎性肉芽組織，如有，將其切除送檢。經(jīng)輸尿管切口放置雙J管。亦可在手術(shù)前或,手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管。6、縫合輸尿管切口：輸尿管切口用3-0可吸收線，一般縫合3或4針即可。7、結(jié)束手術(shù)：檢查無(wú)出血，放氣腹，拔出下腹壁10mm Trocar，經(jīng)其切口放置腹腔引流管，拔

15、除各Trocar，縫合戳口，結(jié)束手術(shù)。,20,放置雙J管，縫合輸尿管切口,21,雙J管,22,注意事項(xiàng),了解手術(shù)部位，防止發(fā)生差錯(cuò)。做好腹腔鏡儀器、設(shè)備、器械等的檢查及準(zhǔn)備工作。手術(shù)體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需要調(diào)整適宜的體位。病人側(cè)臥，患側(cè)朝上，腰部置于腎橋之上方，搖起腎橋使健側(cè)腰部抬高，頭及下肢適當(dāng)放低，以擴(kuò)大手術(shù)側(cè)肋骨髂嵴間距離。手術(shù)側(cè)下肢伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意暖工作。（