2013.5護理教學查房

1、護理教學查房,上消化道出血 主講：宋杰王健,,目的 掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。 熟悉上消化道出血的常見原因。結和病歷對該疾病進行護理。,上消化道出血,定義： 上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及膽道、胰管等地出血，臨床上還把胃切除手術后的吻合口、上段空腸出血也包括在內(nèi)。是臨場常見急癥，約占內(nèi)科住院患者的3

2、%。,病因分類和出血機制,以消化道潰瘍、食管-胃底靜脈曲張破裂、應激性病變，和胃腫瘤四大病因占90%，隨著急診內(nèi)鏡的普及，其它病因發(fā)現(xiàn)率有所增加。消化道潰瘍： 為上消化道出血病因的首位，約占50%，其中十二指腸潰瘍（DU）比胃潰瘍（GU）多見，約為（2~3）：1，青壯年DU較多，而老年人GU較多。出血系因潰瘍基底或邊緣血管受侵潰破所致。出血量和速度取決于受累血管種類（動脈、靜脈、毛細血管）、大小、硬度和患者凝血機制等因素。

3、,病因分類和出血機制,食管-胃底靜脈曲張破裂 約占上消化道出血的20%。出血系因門脈高壓引起（壓力升高超過25cmH2O），是各類型肝硬化常見的并發(fā)癥，少數(shù)患者亦可由肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）、門靜脈阻塞、特發(fā)性門脈高壓等疾病引致。門脈高壓時，門靜脈系的胃冠狀靜脈、胃左靜脈與腔靜脈系的食管靜脈、半奇靜脈、膈靜脈等吻合，造成食管下段與胃底靜脈曲張，在內(nèi)外誘因影響下，破裂出血，往往出血量大，起病急

4、，預后差。 亦應注意! 在食管-胃底靜脈曲張患者中，有少數(shù)出血并非曲張靜脈破裂所致，而是門脈高壓性胃病引起胃黏膜糜爛、潰瘍和食管炎等引起。,病因分類和出血機制,應激性病變 亦稱急性胃黏膜病變，急性出血性胃炎，應激性潰瘍等。 在應激狀態(tài)下，上消化道黏膜發(fā)生急性損傷，出現(xiàn)糜爛、潰瘍并發(fā)出血、穿孔。應激病因包括：顱腦疾病和嚴重創(chuàng)傷（稱Cushing潰瘍），嚴重燒傷（稱Curling潰瘍）、敗血病、休克、多

5、臟器功能衰竭、藥物（非甾體消炎藥、類固醇激素等）和嗜酒等。發(fā)病機制是應激反映時神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)解紊亂，破壞了消化道黏膜的保護因子和攻擊因子間的平衡，導致黏膜病變。,病因分類和出血機制,胃腫瘤 以胃癌最多見，亦見于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，惡性黑素瘤等。出血機制是腫瘤缺血壞死，發(fā)生糜爛和潰瘍侵蝕血管。大多表現(xiàn)為長期少量出血，少數(shù)出現(xiàn)大出血。食管-賁門黏膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合征）

6、 由于嘔吐、劇烈干嘔、腹內(nèi)壓驟增造成賁門和食管遠端黏膜和黏膜下層撕裂而引致出血，出血量多少和裂傷數(shù)多少，大小以及是否犯及動脈相關。,病因分類和出血機制,食管疾患 嚴重的胃-食管反流性疾?。℅ERD）因彌漫性食管炎和食管潰瘍而出血。食管癌因腫瘤壞死，侵及血管而出血，但發(fā)生率低。十二指腸疾患 除十二指腸潰瘍外，十二指腸炎、憩室、腫瘤、鉤蟲病等均可引起出血。,病因分類和出血機制,胃血管性疾患

7、 包括血管瘤、動-靜脈畸形等，如胃黏膜下恒經(jīng)動脈畸形破裂（稱為Dieulafoy潰瘍）出血，病情兇猛。上胃腸道鄰近器官疾患 膽管或膽囊結石、蛔蟲病、癌腫侵犯膽管或壓迫壞死，肝癌、肝膿腫、肝動脈瘤破入膽道；動脈瘤入膽道等；胰腺疾??；胰腺癌、壺腹癌侵犯十二指腸，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等；動脈瘤破入：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入上消化道；縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。,病因分類和出血機制,全身性疾病

8、 血液病包括血友病、白血病、惡性組織細胞多發(fā)癥、再障、血小板減少性紫癜、散播性血管內(nèi)凝血（DIC）及其凝血機制障礙（如重癥肝炎、敗血癥、流行性出血熱等）；血管性疾病如過敏性紫癜、遺傳性毛細血擴張癥、彈性假黃瘤、血管性假血友病等；尿毒癥；風濕性疾病如結節(jié)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、以及其他血管炎；呼吸、循環(huán)衰竭等。,臨床表現(xiàn)和病理生理,嘔血與黑便 是上消化道出血特征表現(xiàn)，嘔血通常伴黑便，但黑便可無嘔血

9、。一般來說幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易致嘔血，但受出血量、出血速度影響。即使幽門以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽門以下部位出血量大，速度快也可反流引起嘔血。嘔血的顏色取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過酸性胃液的作用，如出血量多且血液在胃內(nèi)滯留時間短則呈暗紅色甚至鮮紅色伴血塊；反之經(jīng)胃酸作用后則呈咖啡因樣或黑褐色（正鐵血紅素顏色）。血液通過腸道時經(jīng)腸道細菌作用，排除時呈黑便（硫化鐵顏色）、糞便的顏色取決于血液在腸內(nèi)停留時間、如大

10、出血、腸蠕動亢進、糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色、酷似下消化道出血，應注意鑒別。,臨床表現(xiàn)和病理生理,失血性周圍循環(huán)障礙癥狀 癥狀和出血量、速度和患者身體情況有關。一般成人出血量>10ml時大便隱血可呈陽性，出血達60~100ml可有黑便。短時間內(nèi)出血量400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥；出血量>700ml上述癥狀明顯，并可昏厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量>1000ml即可產(chǎn)生休

11、克，煩躁不安或神志不清，面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難等，血壓下降明顯，脈壓差變窄、脈搏快而弱。在成年人或原有慢性疾病者，癥狀出現(xiàn)更早和更明顯。,臨床表現(xiàn)和病理生理,氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血可引起氮質(zhì)血癥，此系血液蛋白質(zhì)在腸道分解吸收引起腸原性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，使腎血流量下降引起腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴重的休克可造成急性腎衰竭引起腎性氮質(zhì)血癥。前兩者是一過性的，出血停止，循環(huán)衰竭糾正后即恢復正

12、常，后者持續(xù)時間長。,臨床表現(xiàn)和病理生理,發(fā) 熱 中、大量出血者，可有38.5℃以下的發(fā)熱持續(xù)數(shù)日，發(fā)熱原因可能和血分解產(chǎn)物吸收，體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關。,臨床表現(xiàn)和病理生理,血象變化 大出血后周圍血管收縮與紅細胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，初期血紅蛋白、紅細胞和血細胞比容即時可無變化。不久組織液滲入血管內(nèi)或因輸液補充血容量，3個紅細胞參數(shù)因稀釋而數(shù)值降低，調(diào)節(jié)作用在數(shù)小時至

13、數(shù)日完成。,臨床表現(xiàn)和病理生理,出血持續(xù)和出血停止的指標 最好用胃管抽吸液甚至胃鏡作診斷，下述臨床跡象亦有助于判斷。出血持續(xù)指標：生命指數(shù)（血壓、心率、呼吸）不穩(wěn)定，反復嘔血或黑便，經(jīng)輸血和補液后周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭未改善，紅細胞、血紅蛋白持續(xù)下降伴網(wǎng)織紅細胞升高，補液足夠與尿量正常情況下血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血停止指標和出血持續(xù)指標相反即：心率、血壓恢復正常、無反復嘔和腹瀉，紅細胞和血紅蛋白穩(wěn)定，血尿素氮恢復正常，臨床癥狀

14、好轉(zhuǎn)，腸鳴音不再亢進等。,診 斷,糞便隱血試驗 有肯定出血的診斷價值，少量出血即可出現(xiàn)陽性。近年普遍采用免疫檢測法，針對人紅細胞和血紅蛋白，特異性更高，避免過去用愈創(chuàng)木法因進食肉類引起的假陽性結果。免疫學法應用的抗體有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體，上消化道和下消化道出血均呈陽性；另一種為抗人紅細胞基質(zhì)抗體，僅小消化道出血呈陽性，因上消化道出血時經(jīng)消化酶作用已消化盡紅細胞基質(zhì)，故可作鑒定診斷用。,診 斷,內(nèi)鏡

15、檢查 急診內(nèi)鏡檢查指出血后48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查，診斷正確率高達80~90%，可區(qū)分活動性出血或近期出血，并可進行內(nèi)鏡治療，是診斷首選方法。在出血后24小時內(nèi)檢查，稱為緊急內(nèi)鏡檢查，診斷率還可提高。,診 斷,內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下見到病灶噴血或滲血稱為Forrset Ⅰa或Ⅰb級，即為活動出血；見到病灶呈褐色基底、粘連血塊、血痂，或隆起血管，稱Forrset Ⅱ級，即為近期出血；見到病灶但無上述表

16、現(xiàn)稱Forrset Ⅲ級，即為非出血病灶。急診內(nèi)鏡檢查前應輸血補充血容量、糾正休克后進行，由有經(jīng)驗醫(yī)師操作，不強調(diào)檢查前經(jīng)胃管行胃灌洗術。,診 斷,胃腸鋇餐造影 這是最傳統(tǒng)的診斷技術，目前采用氣鋇雙重造影提高診斷率，本方法不易區(qū)分出血病灶、察知小病灶，一般要求在病情穩(wěn)定和出血停止后才施行，對急性出血的診斷價值受限，但因其可檢查全胃腸道，對胃鏡檢查陰性的病例有一定價值。,診 斷,放射性核素檢查選擇性動脈造

17、影 適用于內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變和出血灶者，以及不能或不愿接受內(nèi)鏡檢查者，檢查宜選擇在出血活動期進行，出血量>0.5ml/min才可顯示造影劑外溢，確定出血部位。對于血管畸形、動脈瘤和血管豐富的腫瘤，即使在出血間歇期，亦可作明確診斷。本法操作迅速，診斷率高（達80%以上）并可利用介入治療方法立即控制出血，但有一定的創(chuàng)傷性，不宜作為首選方法。,治 療,應針對病情選用個體化治療，80%的消化道潰瘍出血可自行止血

18、，不需特殊治療，而食管-胃底靜脈曲張出血一般難以止血，各病因出血治療對策應有區(qū)別。,治 療,一般治療 凡發(fā)生嘔吐和黑便者，應收住院診治，臥床休息，監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征，必要時吸氧和予鎮(zhèn)靜劑治療。嘔血病例應保持呼吸道通暢以防誤吸。 出血量大者可放置胃管，既可抽取胃內(nèi)容物，以判斷出血情況，又可洗胃和灌注藥物以提高療效。,治 療,一般治療 在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心

19、等情況下應禁食，有條件行緊急內(nèi)鏡檢查的單位最好對所有患者禁食，以候鏡檢。因為進食可中和胃酸、補充電解質(zhì)和營養(yǎng)物，促進腸蠕動有利于積血排出，故主張早期進食。無嘔血者和嘔血停止12-24小時后就可進食流質(zhì)，逐步過渡到半流。,治 療,一般治療 補充血容量和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)是搶救大出血患者的關鍵，對已出現(xiàn)低血容量休克者最好輸全血，在配血過程中可先輸平衡液或含晶體溶液，緊急情況下可輸白蛋白或血漿。輸血和補液速度

20、因出血量和個體情況而定，宜先快后慢，可根據(jù)心率、呼吸、尿量、體征和中心靜脈壓等監(jiān)測指標調(diào)整，存在代謝性酸中毒者酌情補堿。出血休克一般不主張應用血管收縮藥物，搶救除外。,治 療,藥物治療止血藥物 維生素K1參與凝血酶原的和多種凝血因子在肝內(nèi)的合成，靜注能在數(shù)小時內(nèi)起作用，比其他維生素K迅速，在肝硬化和肝功能差、凝血功能受損者應使用，劑量為10mg，2~4次/d，靜注。其他止血藥有抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血

21、環(huán)酸等；減低毛細血管滲透性藥物如咔吧克洛等均可使用，但循環(huán)醫(yī)學分析并未能確定其他有止血療效。去甲腎上腺素8mg加入100~200mg鹽水中口服或胃灌洗后胃管注入，可收縮胃內(nèi)血管，達止血效果，但作用短暫，療效不理想。,治 療,制酸劑 血小板在pH>6時才能凝集誘導止血作用，Ph6的抑酸水平。PPI類藥抑制胃壁細胞中的H+-K-ATP酶，阻斷酸分泌的最終步驟，抑酸效果更強。目前PPI類有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘

22、托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，劑量足夠大時均可達到目標抑酸水平。,治 療,制酸劑 奧美拉唑注射針劑上市較早、臨床報道較多，國外推薦首劑80mg靜注，以后4~8mg/h持續(xù)靜滴，以保證胃內(nèi)pH>6。中國人體重輕，壁細胞量小，用40mg靜注，12小時用1次多能達此抑酸水平。,治 療,制酸劑 口服PPI的療效干擾因素較多，難以保證可參照靜注劑量調(diào)整。新一代PPI包括雷貝拉唑和埃索美拉

23、唑具有作用更強，起效更快，個體差異較少的優(yōu)點，值得推薦，但目前尚無注射針劑上市，影響臨床應用。其他抑酸藥如H2受體拮抗劑（H2RA）和中和性抗酸藥物均不能達到pH>6的制酸水平，一般不推薦作為出血的控制藥物使用。,治 療,血管加壓素 常用于門脈高壓，食管-胃底靜脈曲張出血，止血率達80%以上，通過收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，降低門脈壓力而起作用，。常用垂體后葉素0.2~0.4U/min靜脈滴注，止血后減半

24、量維持。不良反應多，包括頭痛、腹痛、大小便次數(shù)增加、胸悶等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦血管意外等。聯(lián)用血管擴張藥如硝酸甘油（加10mg于補液中同時滴入）可減少不良反應。甘氨酰-賴氨酰加壓素是近年合成的新藥，具有作用時間長，不良反應較少等優(yōu)點，但價亦貴。本類藥對消化性潰瘍、應激性病變頑固出血亦有療效。,治 療,生長抑素及其類似物 通過減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓，抑制胃酸和膽胰分泌，抑制多種胃腸激素而起作用，因不

25、改變?nèi)硌鲃恿W，故對食管-胃底靜脈曲張出血是有效、安全的藥物，短期應用不良反應甚少，止血療效達80~90%，對消化性潰瘍和其他病因的出血亦有效。,治 療,生長抑素及其類似物 臨床常用的生長抑素制劑有2種，一種是八肽的生長抑素（奧曲肽），半衰期長70-90分鐘，首劑0.1mg靜注、繼以25~50μg/h靜滴維持，亦可用皮下注射；另一種為14肽的生長抑素（施他寧），半衰期短3~5分鐘，首劑250μg靜注，繼以250

26、μg/h靜注維持。兩藥的止血療效差別不大。,治 療,氣囊壓迫止血 是治療食管-胃底靜脈曲張的傳統(tǒng)方法,最常用三腔雙囊管,止血率50~80%,具有經(jīng)濟、有效優(yōu)點。但患者痛苦大，并發(fā)癥如吸入性肺炎、窒息、食管破裂等發(fā)生率高，操作和檢查費力費時。隨著近年藥物和內(nèi)鏡治療進步，其應用已減少，主要用于其它療法失敗患者。,治 療,內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡和各種直視下止血方法的運用和發(fā)展，把上消化道出血的治療推上

27、了一個新的臺階，令止血成功率大大提高（90%），手術率和病死率下降，內(nèi)鏡已成為上消化道出血治療的首選方法，還可聯(lián)用藥物療法提高療效。,治 療,內(nèi)鏡治療主要的方法有下述幾種： 1、藥物局部噴灑法 當內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血病灶后，從活檢孔插入塑料管，直視下對出血病灶噴灑去甲腎上腺素溶液（8mg/100ml），5%~10%Monsell溶液、立止血、凝血酶、組織黏合膠等。本法簡單、有效、缺點是作用淺表，有再出血可能，常

28、需和內(nèi)鏡其他止血法聯(lián)用。孟氏溶液可引起賁門痙攣，拔出鏡困難，近期已少用。,治 療,內(nèi)鏡治療2、局部注射法 在內(nèi)鏡直視下將止血藥或硬化劑注射到出血灶內(nèi)。常用藥物有1/10000腎上腺素、高滲鈉腎上腺素溶液（HS-H）、無水乙醇、5%魚肝油酸鈉和1%乙氧硬化醇等。具體方法是發(fā)現(xiàn)出血血管，環(huán)繞其周圍1~2mm處，分3~4點注射，每點注入量各藥物不同，以腎上腺素液最常用，每點注0.5ml。無水酒精和硬化劑0.1~0.

29、2ml，因后者有不良反應和引致潰瘍，現(xiàn)已少用。本法操作簡單，安全、可靠、便宜、無需特色設備，便于基層推廣，并發(fā)癥主要有穿孔，發(fā)生率0~3%。本法主要適用于潰瘍、腫瘤等非靜脈曲張破裂出血。,治 療,內(nèi)鏡治療3、物理凝固法 在內(nèi)鏡直視下導入探頭或裝置對出血灶加溫或冷凍、凝固出血點。熱凝固法包括電凝、微波、激光、氬氣刀等，令病灶區(qū)溫度升達60~90℃，以凝固出血點。,治 療,內(nèi)鏡治療4、止血夾子法

30、 止血夾原理類似活檢鉗，鉗瓣呈夾子狀，夾注出血血管后可通過操作脫落，達止血目的。適用于血管性出血，如潰瘍邊緣的血管、Dieulafoy潰瘍等，止血成功率70~90%，是內(nèi)鏡治療血管性出血的必備搶救設置。,治 療,內(nèi)鏡治療5、硬化劑治療 是對食管-胃底靜脈曲張的主要止血方法，在內(nèi)鏡直視下對曲張的靜脈內(nèi)或靜脈旁注入硬化劑，使局部血栓形成，靜脈管壁增厚，靜脈周圍組織凝固壞死形成纖維化壓迫靜脈達到止血目的，目前多主張

31、靜脈內(nèi)注射以保住療效。,治 療,內(nèi)鏡治療6、曲張靜脈套扎術 是在內(nèi)鏡直視下把彈性橡皮圈準確地套扎曲張靜脈的技術。套扎器已由單發(fā)進步到目前常用的5連發(fā)和6連發(fā)治療器。套扎術操作簡單，先把套扎器固定在內(nèi)鏡頭端，鏡檢發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，啟動負壓吸引把欲套扎的靜脈吸入套環(huán)內(nèi)，然后轉(zhuǎn)動操作鈕，把橡皮圈發(fā)出，套在目標靜脈上。一般從賁門上方開始套扎，可發(fā)出5~6個橡皮圈，逐步上移環(huán)狀套扎出血的靜脈，套扎點不在同一平面，以免多個被

32、套扎的息肉樣靜脈球阻塞食管腔。套扎術比硬化劑注射法更簡單，操作快捷，因不刺傷靜脈和組織，更為安全，不必擔心穿孔和術中出血等并發(fā)癥，亦無全身不良反應，但套扎血管僅在淺層，血管容易發(fā)生再通，止血療效時不如硬化劑注射鞏固，因此有人主張兩法聯(lián)用以提高療效。另連發(fā)套扎器價錢昂貴。,治 療,內(nèi)鏡治療7、經(jīng)頸內(nèi)靜脈內(nèi)門分流術（TIPS） 用血管介入技術在頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜腔和肝靜脈達肝臟，用穿刺針通過肝

33、實質(zhì)進入門靜脈系統(tǒng)，放置門靜脈-肝靜脈分流的肝內(nèi)支架，達門-體分流降低門脈高壓，控制血管-胃底靜脈曲張出血的目的。本技術難度大，價值昂貴，效果不一定滿意，而且并發(fā)癥（如肝性腦瘤）發(fā)生率高，支架容易被堵塞，目前已不推薦作為常規(guī)療法。,治 療,內(nèi)鏡治療8、放射介入法 對內(nèi)鏡無法確定出血部位或內(nèi)鏡檢查禁忌而選用選擇性動脈造影者，如發(fā)現(xiàn)活動出血部位，可超選擇將導管盡量插至該處，再經(jīng)導管灌注收縮劑（如血管加壓素）或行動脈栓

34、塞術（明膠海綿、彈簧栓子等），以控制出血。,治 療,內(nèi)鏡治療9、外科手術 緊急外科手術的病死率顯著高于擇期手術，由于藥物和內(nèi)鏡治療的進步，目前緊急外科手術率已明顯下降。下述情況可考慮緊急外科手術：經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療仍出血不止者；反復嘔吐或黑便伴低血壓者；急輸血量超過1600ml仍不能止血者；內(nèi)鏡下不能控制的動脈出血或出血過快，內(nèi)鏡檢查無法看清出血灶者。,護 理,基礎護理 首先應準備好一切急救

35、物品及藥物，要做到“三及時”，即發(fā)現(xiàn)并且變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時，以便采取有效的治療及處理措施同時加強基礎護理，減少并發(fā)癥。,護 理,基礎護理 1、出血期重癥患者應絕對臥床休息，減少翻動。輕者可適當室內(nèi)活動，為避免患者排便起身時昏厥倒地等情況的發(fā)生，應注意加強護士和家屬的陪護以及加強巡視，去除不安全因素。,護 理,基礎護理2、口腔、皮膚的護理 隨時做好口腔護理，平均每日2次，防止口腔感染

36、。上消化道出血患者，大便次數(shù)頻繁，每次便后應用溫水擦洗肛周，及時更換床單被褥，保持皮膚和床單清潔，注意觀察受壓處的皮膚情況，按摩受壓部位局部組織以促進血液循環(huán)，以防止?jié)裾詈腿殳彽陌l(fā)生。,護 理,基礎護理3、飲食護理 出血期禁食，出血停止后，按序給予流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的飲食，肝硬化合并上消化道出血的患者飲食不當可誘發(fā)肝性腦病和再次出血，應注意做好患者的飲食指導工作。總的飲食原則是少食多餐；以軟食為佳，富含高熱量

37、、高維生素及營養(yǎng)豐富的食物，禁止過硬、過熱、過多、刺激性食物，病重、血氨偏高的限制蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)或加重肝性腦病。,護 理,病情觀察 1、觀察患者血壓、體溫、脈搏、呼吸、意識的變化和尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、次、量，血紅蛋白量及血細胞比容等，并做好詳細記錄。 2、出血嚴重程度的估計：一般出血量在50~100ml可出現(xiàn)黑糞，胃內(nèi)儲血量達250~300ml可引起嘔血，出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如

38、頭暈、心慌、乏力等；短時間內(nèi)出血量超過1000ml可出血周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)。應注意觀察并請示醫(yī)生，做好配合急救。,護 理,心理護理 上消化道出血患者因缺乏對疾病的準確了解，突然嘔血和便血易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血。作為護理人員應對患者和家屬做深入細致的思想工作，通過各種方式和途徑積極改善患者的心理狀態(tài)，與患者建立良好的互相信任的醫(yī)患關系，并對患者存在的心理問題有較深的了解和準確地評估，向患者和家屬詳細說明各種