護(hù)理查房教學(xué)

1、2017年8月教學(xué)查房,床號(hào)：40356姓名：陳以然性別：男年齡：4月27天入院時(shí)間：2017年8月25日診斷：中樞性協(xié)調(diào)障礙主訴：4月27天不會(huì)翻身,患兒基本信息,查房主題,,如何提高首次入院患兒康復(fù)訓(xùn)練的健康宣教,,健康宣教：是通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)，幫助人們掌握衛(wèi)生健康知識(shí)，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量的教育活動(dòng)與過(guò)程。,,,,該患兒是打著中樞性協(xié)調(diào)障礙這個(gè)診斷入

2、院的，那么什么是中樞性協(xié)調(diào)障礙呢？,西德學(xué)者Vojta博士提出中樞性協(xié)調(diào)障礙這一概念，提出Vojta七種姿勢(shì)反射，制Vojta量表，使用這一量表，小兒在6個(gè)月或（9個(gè)月）前甚至在新生兒期就可被發(fā)現(xiàn)異常，然后采用Vojta誘導(dǎo)法進(jìn)行早期干預(yù)。Vojta認(rèn)為，在腦癱形成早期，一些具有高危因素的嬰兒存在發(fā)育及中樞性運(yùn)動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)，雖在早期不能確切地診斷為腦癱，如不進(jìn)行早期干預(yù)，有一部分會(huì)發(fā)展成為腦癱，因此，中樞性協(xié)調(diào)障礙實(shí)際上是早期診斷

3、腦癱的代名詞。目前這一診斷名稱被世界各國(guó)學(xué)者廣泛采用。,來(lái)源,中樞性協(xié)調(diào)性障礙是指小兒姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂，提示患兒可能存在腦損傷。目前我國(guó)腦癱中心大會(huì)都采用綜合性干預(yù)方法，可防止肌肉攣縮及關(guān)節(jié)變形，阻止姿勢(shì)向異常方向發(fā)展。,概念：,出生前：主要由于先天性感染、缺氧、中毒、接觸放射線、孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、妊高癥及遺傳因素等引起的腦發(fā)育不良或腦發(fā)育畸形。出生時(shí)：主要為早產(chǎn)，過(guò)期產(chǎn)、多胎、低出生體重、窒息、產(chǎn)傷、缺血缺氧性腦病等出生后

4、：新生兒期各種感染、外傷、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等。,中樞性協(xié)調(diào)障礙的致病因素：,體格檢查,一般體格檢查專科檢查,,運(yùn)動(dòng)發(fā)育檢查,Vojta反射,,,什么是Vojta姿勢(shì)反射？,Vojta提出七種姿勢(shì)反射:拉起反射立位懸垂反射俯臥位懸垂反射側(cè)臥位懸垂反射倒立位懸垂反射Collis水平反射Collis 垂直反射,中樞性協(xié)調(diào)障礙檢查：,,,,,,,,中樞性協(xié)調(diào)障礙分度,痙攣型:以椎體系受損為主。不隨意運(yùn)動(dòng)型：以椎體外系受

5、損為主。共濟(jì)失調(diào)型：以小腦受損為主。肌張力低下型：往往是其它型的過(guò)度形式?；旌闲停阂陨蟽煞N及以上同時(shí)出現(xiàn)。,頭顱核磁共振骨盆片肌電圖視頻腦電圖誘發(fā)電位聽力篩查,中樞性協(xié)調(diào)障礙輔助檢查：,PT作業(yè)治療(OT)物理治療（如肌興奮、針灸、腦循環(huán)、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、磁療、腦超聲、肌力訓(xùn)練、生物反饋等）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,治療：,現(xiàn)病史： 患兒系G1P1（雙胎之大，胞妹正常），足月，因雙胎行剖宮產(chǎn)，出生體重2.7kg，Apgar評(píng)分不

6、詳，否認(rèn)窒息史及抽搐史，出生后有黃疸,家長(zhǎng)訴膽紅素較高住院行照光及藥物治療，住院治療一周余后消退出院，母孕無(wú)保胎史，余無(wú)特殊。患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，現(xiàn)已4月27天不會(huì)翻身，曾于家中行康復(fù)訓(xùn)練，今為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門診以“中樞性協(xié)調(diào)障礙”收入院。病程中無(wú)抽搐，無(wú)運(yùn)動(dòng)倒退，近期患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)吐瀉，納眠可，大小便外觀無(wú)異常。,病情介紹,生命體征： T：36.6℃，P：120次/分，R：35次/分，W：9Kg?？茩z查： 神志

7、清，精神可，追聽追視可，能逗笑，不能認(rèn)生，不會(huì)叫爸媽，生理反射殘存，原始反射足把握反射殘存，病理反射巴氏征陽(yáng)性，踝陣攣未引出，Vojta姿勢(shì)反射6/7異常。,查體（一）,運(yùn)動(dòng)發(fā)育檢查：仰臥位：頭能居中，雙手能居中線位活動(dòng)，雙下肢稍硬直伸展。俯臥位：主動(dòng)肘支撐，抬頭90°，無(wú)手支撐，無(wú)四點(diǎn)支撐。坐位：不能獨(dú)坐。立位：扶站雙下肢不能支持體重。手抓位：雙手無(wú)主動(dòng)抓物意識(shí)，能達(dá)被動(dòng)全手抓。,查體（二）,異常姿勢(shì)：Vojta姿

8、勢(shì)反射6/7異常。肌張力：雙下肢肌張力增高。股角：100°，腘角：90°，足背屈角：80°，圍巾征陰性。語(yǔ)言及智能評(píng)價(jià)：追聽追視可，能逗笑，不能認(rèn)生,不能叫爸媽，蒙面試驗(yàn)未引出。ADL評(píng)價(jià)：完全依賴。,查體（三）,,4月齡智能發(fā)育特征：,暫無(wú),實(shí)驗(yàn)室檢查,雙下肢肢肌張力高。運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，俯臥位無(wú)手支撐，不能翻身。,目前存在的問(wèn)題：,軀體移動(dòng)障礙——與四肢肌張力低下有關(guān)認(rèn)知發(fā)育異?！c腦損傷有關(guān)

9、照顧者角色緊張——與家長(zhǎng)家庭康復(fù)知識(shí)缺乏有關(guān),護(hù)理診斷：,軀體移動(dòng)障礙——與雙下肢肌張力高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：本次療程內(nèi)患兒肌張力能有所降低，手支撐能建立1）每日實(shí)施患兒全關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，每日兩次，每次30分鐘，降低肢體的活動(dòng)度。2).指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)每日對(duì)患兒上下肢關(guān)節(jié)擠壓,每天兩次每次10分鐘，降低下肢肌力。3).指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)每日對(duì)患兒進(jìn)行俯臥位手支撐鍛煉，每日兩次，每次10分鐘，增強(qiáng)腰背部力量。4).指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)每日對(duì)患兒進(jìn)行

10、被動(dòng)翻身運(yùn)動(dòng)，每日兩次，每次10分鐘。5).指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒實(shí)施仰臥位的拉起以訓(xùn)練頭控和腰背肌力量， 每日兩次每次10分鐘。6).治療師指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)每日對(duì)患兒進(jìn)行巴氏球訓(xùn)練。,護(hù)理措施1,認(rèn)知發(fā)育異常——與腦損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒認(rèn)知能有所提高1）認(rèn)真全面的評(píng)估患兒認(rèn)知的實(shí)際發(fā)育水平，教會(huì)父母適于年齡的教育目標(biāo)，制定可行的教育措施。2)鼓勵(lì)家長(zhǎng)多與患兒進(jìn)行面對(duì)面聲音交流，并加強(qiáng)撫觸訓(xùn)練，以提高患兒注意力及增強(qiáng)患兒社會(huì)交往能力

11、。 3）指導(dǎo)家長(zhǎng)選擇顏色較鮮艷的玩具，把不同觸感玩具（手部感覺(jué)刺激如硬的、軟的，冷熱刺激）放至患兒前方，增強(qiáng)患兒主動(dòng)抓物能力。4）1月后指導(dǎo)家長(zhǎng)用手帕與患兒進(jìn)行“藏貓貓”的互動(dòng)游戲，開始可以自己把手帕揭開，最后慢慢誘導(dǎo)患兒主動(dòng)來(lái)揭。,護(hù)理措施2,照顧者角色緊張——與家長(zhǎng)家庭康復(fù)知識(shí)缺乏有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒家長(zhǎng)緊張情緒較前減輕1）責(zé)任護(hù)士多與家長(zhǎng)溝通，主動(dòng)介紹自己和病區(qū)環(huán)境，消除陌生感，使家長(zhǎng)建立患兒的病情需要長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備。

12、 2）耐心傾聽家長(zhǎng)的訴說(shuō)，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及各項(xiàng)康復(fù)治療的作用。 3）指導(dǎo)家長(zhǎng)正確抱姿、睡姿、及其作用，告知家長(zhǎng)認(rèn)知教育的重要性，幫助患兒建立可行的康復(fù)計(jì)劃，學(xué)會(huì)家庭康復(fù)的方法，讓家長(zhǎng)理解家庭康復(fù)對(duì)患兒疾病的重要性 4）告知家長(zhǎng)一些病情治愈患兒的事例，增強(qiáng)家長(zhǎng)堅(jiān)持康復(fù)治療的信心。,護(hù)理措施3,謝謝,1、初發(fā)姿勢(shì)：仰臥位、頭正中。2、誘發(fā)方法：檢查者的拇指從尺側(cè)插入小兒手中，其余四指握住小兒腕部，注意不要觸到小兒

13、手背，以防對(duì)固有感受器的刺激而使小兒的手張開。在引起握持反射的同時(shí)拉起小兒身體，在軀干于床面呈45度角狀態(tài)下觀察頭、軀干與四肢。3、反應(yīng)：  (1)正常反應(yīng)：Ⅰ相(0～6周)：頭遲緩背屈，兩下肢輕度外展、屈曲。 Ⅱa相(7周～3個(gè)月)：頭頸位于上部軀干的延長(zhǎng)線上，兩個(gè)下肢稍向腹部屈曲。 Ⅱb相(4～6個(gè)月)：

14、頭頸屈曲,下頜可抵胸,下肢屈曲可抵腹,呈完全性屈曲。 Ⅲ相(7～8或9個(gè)月)：屈肌共同作用減輕，垂直化開始。頭前屈稍稍超過(guò)脊柱延長(zhǎng)線，軀干向上抬舉。上肢屈曲，下肢兩膝關(guān)節(jié)移行與半伸展位。 Ⅳ相(9或10～12個(gè)月)：頭前屈進(jìn)一步減輕，頭與軀干呈直線。上肢主動(dòng)用力拉起，下肢外旋遲緩性伸展，足背屈，足跟著床，足可支撐。屈曲只見(jiàn)與腰骶部

15、，軀干常以骶椎為軸主動(dòng)抬起。     (2)異常反應(yīng)：①頭過(guò)度背曲，角弓反張狀拉起。 ②兩下肢過(guò)度伸展或呈強(qiáng)直性伸展。 ③兩下肢強(qiáng)直伸展伴內(nèi)收、內(nèi)旋和尖足。 ④軀干與兩下肢發(fā)育水平不均衡。

16、 ⑤可疑小腦失調(diào)癥時(shí)，常見(jiàn)軀干的震顫、兩下肢外展位上伸展并過(guò)度抬高。,一拉起反射：,,1、初發(fā)姿勢(shì)：側(cè)臥位，雙足向檢查者。2、誘發(fā)方法：兩手握持患兒腋下軀干側(cè)部，將患兒垂直提起，觀察兩下肢。3、反應(yīng)： (1)正常反應(yīng)：Ⅰa相(0～3個(gè)月)：兩下肢遲緩地半屈曲、半伸展。 Ⅰb相(4～7個(gè)月)：兩下肢自動(dòng)的牽拉向軀干。

17、 Ⅱ相(從8個(gè)月開始)：兩下肢完全遲緩型伸展。 (2)異常反應(yīng)：①伴有尖足及內(nèi)旋的兩下肢硬性伸展。 ②不對(duì)稱姿勢(shì)，一側(cè)伸展。 ③在膝關(guān)節(jié)處兩下肢內(nèi)收、交叉。,二、立位懸垂反射：,,1、初發(fā)肢位：俯臥位。2、誘發(fā)方法：以手掌托住患兒胸腹部至空間位，頭居中、身體水平位。觀察頭頸、脊柱與

18、四肢。    3、反應(yīng)：     (1)正常反應(yīng)：Ⅰ相(0～6周)：頭頸、軀干、四肢弛緩屈曲。     Ⅱ相(7周～3個(gè)月)：頸對(duì)稱伸展至肩的高度，軀干、四肢輕度屈曲。    

19、 Ⅲ相(至6個(gè)月是完成)：頸對(duì)稱伸展、抬頭，軀干逐漸伸展，至6個(gè)月時(shí)到骶錐。下肢輕度、輕度伸展或屈曲，上肢遲緩性屈曲。     (2)異常反應(yīng)：①兩上肢過(guò)度屈曲、肩胛帶內(nèi)收。軀干向一側(cè)側(cè)屈的非對(duì)稱肢位。 ②兩上肢屈曲、后背伴兩下肢伸展的角弓反張姿勢(shì)。

20、 ③頭遲緩性下垂，軀干低緊張狀態(tài)呈倒V字形。 ④尖足伴兩下肢內(nèi)收內(nèi)旋伸展?fàn)顟B(tài)。 ⑤頸部不伸展，兩上肢向前方伸展、握拳。,三、俯臥位懸垂反射：,,1、初發(fā)姿勢(shì)：仰臥位。2、誘發(fā)方法：兩手握持小兒胸腹側(cè)壁，將小兒垂直提起后傾斜至水平位，左右兩側(cè)交替觀察四肢。注意提起前使小兒手張開。3、反應(yīng)： (1)

21、正常反應(yīng)：Ⅰ相(0～10周)：兩上肢呈Moro樣,手指張開,上側(cè)上肢反應(yīng)明顯。上側(cè)下肢：髖膝屈曲、足背屈內(nèi)旋、足趾張開。下側(cè)下肢：髖膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。 第Ⅰ移行期(11～20周)：Moro樣上肢與下肢屈曲組合,或兩上肢遲緩性伸展與多種下肢組合。 Ⅱ相(4、5～7個(gè)月)：四肢與軀干非強(qiáng)直性、對(duì)稱性屈曲、手張開。

22、 第Ⅱ移行期(7、8～9個(gè)月)：兩上肢輕度屈曲，兩髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)遲緩性伸展。 Ⅲ相(8、9～獨(dú)立行走)：上側(cè)上下肢遲緩性伸展，頭上舉超過(guò)水平線。Peiper稱之為“浮上反應(yīng)”。     (2)異常反應(yīng)：①Ⅰ相時(shí)上下側(cè)頑固的、遲發(fā)的或不完全的屈曲。

23、 ②所有各項(xiàng)軀干與四肢的低緊張狀態(tài)。 ③所有各項(xiàng)的強(qiáng)制性握拳是腦性運(yùn)動(dòng)障礙患兒Vojta姿勢(shì)反射的典型反應(yīng)。 ④混合性四肢癱患兒常出現(xiàn)兩下肢內(nèi)收內(nèi)旋、強(qiáng)直性伸展以及奇異的手指形態(tài)。軀干低緊張、頭的平衡功能欠缺。 ⑤手足徐動(dòng)患兒常呈持續(xù)性的Moro樣反應(yīng)

24、,兩下肢強(qiáng)直性伸展,軀干低緊張,頭的平衡缺如。,四、側(cè)位懸垂：,,1、初發(fā)姿勢(shì)：3個(gè)月月前仰臥位，3個(gè)月后可以俯臥位。2、誘發(fā)方法：兩手握住小兒大腿，急速倒位提起。注意提起前使小兒手張開。在頭落下瞬間觀察 ：①頸的背部伸展度。②上肢與體軸的角度。3、反應(yīng)： (1)正常反應(yīng)：Ⅰa相(0～6周)：上肢Moro樣,頭頸無(wú)伸展。 Ⅰb相(7周～3個(gè)月)：兩上肢向側(cè)方伸展，軀

25、干與上肢呈90度角，兩手張開，頸椎伸展，骨盆輕度屈曲，頭中間為位。 Ⅱ相(4～6個(gè)月)：上肢手張開狀態(tài)下頭像上方伸展，與軀干呈135度角，驅(qū)干伸展至腰骶椎移行部位。 Ⅳ相(7～10個(gè)月)：兩手張開，兩上肢頭上方上舉與軀干呈170度角，驅(qū)干伸展至腰骶椎移行部位。 (2)異常反應(yīng)：①伴有握拳的兩上肢硬性向前方或上方伸

26、展。 ②角弓反張狀態(tài)。 ③頸部伸展的卻如。 ④伴有握拳的一側(cè)或兩側(cè)上肢持續(xù)性屈曲。 ⑤頭與軀干的位置不對(duì)稱。 ⑥在各個(gè)相上均落后于實(shí)際年齡。,五、倒位

27、懸垂：,,1、初發(fā)姿勢(shì)：仰臥位或側(cè)臥位。 2、誘發(fā)方法：握住一側(cè)上下肢將小兒提起。注意提起前使小兒手張開。3、反應(yīng)： (1)正常反應(yīng)：Ⅰa相(0～6周)：上肢Moro狀態(tài),下肢髖、膝、踝屈曲。 Ⅰb相(7周～3個(gè)月)：上下肢遲緩樣屈曲狀態(tài)，下肢有蹬踢運(yùn)動(dòng)。 Ⅱ相(至6個(gè)月完成)：下肢由屈曲逐漸伸展，上肢前臂內(nèi)旋

28、，手指張開至小指，在第Ⅱ相末手可支撐。 Ⅲ相(8、9個(gè)月開始)：手與足均支撐，足支撐時(shí)開始用外緣，然后全足支撐。 (2)異常反應(yīng)：①伴有握拳的上下肢硬性伸展。 ②伴有尖足的下肢硬性伸展。 ③伴有肩關(guān)節(jié)后屈和握拳的肘關(guān)節(jié)硬性伸展。

29、 ④誘發(fā)手足徐動(dòng)運(yùn)動(dòng)：從5～6個(gè)月開始，有兩手、指、兩下肢或足趾的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)。下至交替的內(nèi)旋或外旋及足的回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。足趾呈鷹爪足運(yùn)動(dòng)。,六、Collis水平反射：,,1、初發(fā)姿勢(shì)：仰臥位，頭部向著檢查者。2、誘發(fā)方法：握住小兒一條大腿，在引起腿肌后，將小兒倒位拉起，觀察自右側(cè)下肢。3、反應(yīng)： (1)正常反應(yīng)：Ⅰ相(0～6個(gè)月)：自右側(cè)下肢髖、膝、踝均屈曲。