eicu護理教學查房

1、,EICU 教學查房 by 王芳,1、一般情況： 姓名：陳宗潺 性別：男 年齡：44歲 婚姻：已婚 職業(yè)：工人 2、主訴：張口受限1天,病例介紹,,3、現(xiàn)病史： 患者于瑞安中醫(yī)院住院期間（左足跟鋼板取出術(shù)）出現(xiàn)張口受限，伴有頸項強直，疼痛感，無明顯四肢抽搐，無神志不清，無口吐白沫，無發(fā)熱，無畏光、畏水，無胸悶、胸痛，后出現(xiàn)紫紺，呼吸困難，伴四肢抽

2、搐痙攣，無神志不清等不適，遂轉(zhuǎn)來我院急診，于安定針鎮(zhèn)靜肌松，予舒普深抗感染、補液等對癥處理，現(xiàn)為進一步治療，擬“破傷風 左跟骨骨折術(shù)后 高血壓病”收住入院,,4、既往史： 既往2年前左跟骨骨折，行鋼板內(nèi)固定術(shù)，1周前于瑞安中醫(yī)院行鋼板取出術(shù)；有高血壓病史3年，長期口服藥物，血壓控制不詳,入院情況,T36.8 P124 BP161/109 R20 神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，張口受限，稍刺激口唇紫紺明顯。全身淺表淋

3、巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力不配合。雙下肢無水腫。左足跟傷口清創(chuàng)，有少許滲血。,化驗及特殊檢查,入院時———,化驗及特殊檢查,,化驗及特殊檢查,,診療計劃,1、予心電監(jiān)護、氣管插管、清創(chuàng)2、予安定針、魯米那針鎮(zhèn)靜肌松，予馬破傷風免疫球蛋白抗毒素，予舒普深針抗感染、補液、加強營養(yǎng)治療3、其他對癥治療：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl,護理診斷,,,

4、,,,,,,,,2,3,,,有體液不足的危險 ： 與反復(fù)肌痙攣消耗，水分攝入不足及大量出汗有關(guān),有受傷的危險 ：與強烈的肌肉抽搐、自身控制無能有關(guān),有窒息的危險 ： 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān),護理診斷,,,,,,,,,,,5,6,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 ：與不能進食、抽搐消耗有關(guān)。,,潛在并發(fā)癥: 肺部和泌尿系感染,各系統(tǒng)衰竭,,體溫升高

5、：與破傷風感染、肺部感染有關(guān),【護理措施】,⒈創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境： 住隔離病房，保持安靜，減少一切刺激，避光，防止噪音。在護理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進行。,第八章外科感染病人的護理,⒉重視支持療法，加強營養(yǎng)： 給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進食者靜脈輸液或鼻飼，必要時采用全腸外營養(yǎng)。補充水和電解質(zhì)。,第八章外科感染病人的護理,⒊密切觀察病情變化：根據(jù)病情需要測生命體征、意識、尿量等變化，加

6、強心肺功能的監(jiān)護，警惕有無心力衰竭發(fā)生。監(jiān)測體溫變化，及時給與降溫措施。病人抽搐發(fā)作時，觀察、記錄抽搐的次數(shù)、時間、癥狀，并告知醫(yī)生。注意觀察療效，以利調(diào)整用藥時間、劑量和更改藥物。,第八章外科感染病人的護理,⒋合理用藥： 按醫(yī)囑準確、及時使用破傷風抗毒素（TAT ）、破傷風人體免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙藥、肌松劑、抗生素、降溫藥，觀察并記錄用藥的效果。,第八章外科感染病人的護理,⒌加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢急救準備：備氣

7、管切開包、吸氧裝置有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、霧化吸入、吸痰應(yīng)注意減少吸引時的噪音，對頻繁抽搐者行氣管切開，必要時進行人工輔助呼吸。頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進食，以防誤吸。,第八章外科感染病人的護理,⒍ 保護病人，防止意外損傷病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。使用帶護欄的病床，必要時加用約束帶固定病人關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂。保護皮膚清潔，預(yù)防壓瘡,第八章外科感染病人的護理,⒎排尿和導尿的護理：保持尿

8、液引流通暢；同時做好尿道口及會陰部護理，防止感染。⒏嚴格消毒隔離：破傷風桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，防止擴散。⒐給予心理支持:安慰病人及家屬，講解有關(guān)疾病知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,第八章外科感染病人的護理,小結(jié),⒉破傷風病人的護理措施：環(huán)境支持療法密切觀察病情變化合理用藥保持呼吸道通暢保護病人，防止意外損傷排尿和導尿的護理嚴格消毒隔離給予心理支持,控制痙攣護理,破傷風患者主要死因為喉痙攣窒息，故盡量使

9、用鎮(zhèn)靜解痙藥以控制和解除痙攣是治療破傷風最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)，應(yīng)分秒必爭地緊急處理。,控制痙攣護理,采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合劑靜脈滴注效果較好。這類藥物有抑制呼吸作用，使用鎮(zhèn)靜劑時護理人員要嚴密觀察病情變化．特別要注意觀察呼吸變化，防止呼吸中樞抑制，另外要密切觀察患者抽搐情況，詳細記錄抽搐持續(xù)時間、抽搐程度、間歇時間。,保持呼吸道通暢的護理—吸痰,破傷風患者抽搐頻繁發(fā)作時，可發(fā)生喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道而導致窒息死亡，應(yīng)

10、立即給予氧氣吸入．及時吸痰．保持呼吸道通暢!,吸痰,吸痰應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痙劑使用后進行，選擇細軟的吸痰管，吸痰動作輕、柔，導管應(yīng)由深部左右旋轉(zhuǎn)向上提吸．禁止反復(fù)提插“拉鋸式”動作。負壓不宜過大，壓力過高會損傷呼吸道黏膜，并減弱呼吸道抵抗力，而壓力過低吸痰無效。每次吸痰時間不宜過長，不超過15 s,吸痰,吸痰時密切觀察患者的SPO2、面色、呼吸情況以便及時處理。痰液粘稠者痰液不易吸出應(yīng)給予霧化吸人后再吸痰，嚴格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，

11、以防感染，貯液瓶應(yīng)每班更換浸泡液。,痰液粘稠度判定,稀痰：痰如米湯或泡沫樣吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留 中度粘痰：痰外觀一度較粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈 重度粘痰：痰外抽明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上有大量痰液，且不易被水沖凈,氣管切開的護理,氣管切開是預(yù)防窒息，保持呼吸道通暢，搶救重癥破傷風成功關(guān)鍵之一，應(yīng)盡早氣管切開，并按氣管切開護理常規(guī)進行護理。每日更換切口敷料，