icu后綜合征ppt課件

1、ICU后綜合征——指南干預(yù)建議,background,軀體障礙——ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、廢用性肌萎縮（sarcopenia）、日?；顒硬荒堋⑺邉儕Z認(rèn)知障礙——ICU期間譫妄（機(jī)械通氣80%），出院后記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙心理障礙——ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD、焦慮、抑郁（55%）,疾病因素、臨床治療因素（麻醉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等）和長時間臥床、制動、呼吸機(jī)輔助呼吸、燈光和噪音、頻繁的護(hù)理操作等其他相關(guān)因素,,c

2、ontents,Barr J, Fraser GL, Puntilo K, et al.Crit Care Med,2013,41(1):263-306,其他藥物,,內(nèi)臟缺血,反應(yīng)全身炎癥,直接損傷,直接毒性,特異質(zhì)反應(yīng),疼痛,原發(fā)疾病,應(yīng)激源,MOF,應(yīng)激反應(yīng),器官損傷,死亡風(fēng)險增加,,1iPAD指南,1iPAD指南,對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。,5,1iPAD指南,對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行

3、疼痛監(jiān)測(+1B)。,6,1iPAD指南,患者接受有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議預(yù)先鎮(zhèn)痛和/或非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(B)。,1iPAD指南,推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物。(+1C)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同。不再優(yōu)先推薦芬太尼，而應(yīng)根據(jù)病情和藥物PK/PD選擇 (C)?？煽紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以減輕阿片類藥物用量及藥物相

4、關(guān)副作用(+2C)。,,1iPAD指南,1iPAD指南,1iPAD指南,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或

5、勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。對于接受機(jī)械通氣的ICU患者鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，SAT。,1iPAD指南,1iPAD指南,1iPAD指南,Dexmedetomidine作用于腦干藍(lán)斑核自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠,1iPAD指南,推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B),1iPAD指南,對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療

6、的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(No Evidence)。反對使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄。,1iPAD指南,改善患者睡眠促使，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中治療保護(hù)患者的睡眠結(jié)構(gòu)完整。提倡多學(xué)科合作，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教

7、育、ICU質(zhì)量核對表等，以促進(jìn)各項措施的實(shí)施。強(qiáng)調(diào)個體化鎮(zhèn)靜——最終獲得較好預(yù)后的重癥患者往往可依靠“淺”鎮(zhèn)靜維持器官功能，較快脫離鎮(zhèn)靜而轉(zhuǎn)出ICU；但對于病情更危重或器官儲備功能更差的患者，多需“深”鎮(zhèn)靜降低機(jī)體代謝，節(jié)約和保護(hù)器官的儲備功能,contents,Balas M, Buckingham R, Braloy T, et al. Gerontol Nurs,2013,39(8):39-51,2ABCDE bundle,Aw

8、aking——由護(hù)士評估機(jī)械通氣患者進(jìn)行覺醒試驗的安全性Breathing——由呼吸治療師評估患者進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗的安全性Coordinated effort——在減少或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復(fù)自主意識后，由護(hù)士和呼吸治療師共同進(jìn)行SBT，醫(yī)師重新評估是否改換鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或減少劑量，并決定拔管時機(jī),2ABCDE bundle,Delirium assement——可綜合應(yīng)用Glasgow昏迷評分量表，RASS評分和CAM-ICU量表來評估，

9、譫妄的管理措施包括識別和干預(yù)潛在危險因素改善環(huán)境撤除不必要的監(jiān)測和導(dǎo)管頻繁提供時間和地點(diǎn)的定向、評估和治療疼痛、早期活動Early mobilization and ambulation——早期活動包括物理鍛煉和職業(yè)治療Family——增加親情交流，鼓勵家庭成員的早期介入幫助，參與到ICU的日常治療護(hù)理工作中,2ABCDE bundle,contents,Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et

10、 al. Intensive Care Medcine,2016,42(6):962-971,3eCASH,eCASH概念——以患者和家屬為中心的目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜，目的是使ICU患者在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并輔以盡可能最大化的人文關(guān)懷而使ICU患者達(dá)到最優(yōu)化的舒適度。eCASH概念強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施、普適性、簡化并改進(jìn)以患者為中心的護(hù)理；同時也強(qiáng)調(diào)，若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需要立即明確并糾

11、正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過度鎮(zhèn)靜所帶來的副作用。,3eCASH,3eCASH,,3eCASH,,3eCASH,鎮(zhèn)痛是前提，阿片是首選，提倡多模式鎮(zhèn)痛Calm， Comfortable and Cooperative （the 3C rule）eCASH的鎮(zhèn)靜理念：監(jiān)測、滴定、最小化。Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)中的 -1/0 已經(jīng)被明確與較好的臨床預(yù)

12、后相關(guān)。盡量減少苯二氮卓類藥物的用量。查明引起患者躁動的原因 ，而不僅僅是處理癥狀，以避免不必要的鎮(zhèn)靜?？墒褂肅AM-ICU等量表評估譫妄。,3eCASH,3eCASH,3eCASH,早期目標(biāo)導(dǎo)型鎮(zhèn)靜流程圖,3eCASH,經(jīng)常、適當(dāng)?shù)慕涣鳒贤?；解釋護(hù)理的核心內(nèi)容；幫助患者時間、空間定向力；減少噪音；避免不必要的身體約束；改善夜間睡眠；早期活動；精神鼓勵；認(rèn)知功能訓(xùn)練；家庭成員參與,contents,郭曉夏，安友仲

13、.中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2017,3(4):250-253,4課題組,以最低鎮(zhèn)靜劑量維持舒適的鎮(zhèn)靜水平，其核心基礎(chǔ)是保證危重患者的重要生命器官能夠以盡可能小的做功滿足肌體的基本生命（循環(huán)灌注氧合）功能，從而節(jié)約和保持器官儲備功能，改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量這需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊頻繁監(jiān)測主要生命器官功能，評估和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量因此，評估鎮(zhèn)靜程度應(yīng)是一項非常重要的常規(guī)護(hù)理工作，可借助床旁鎮(zhèn)靜評分,4課題組,目前基于神經(jīng)生理學(xué)的監(jiān)測鎮(zhèn)靜的工具，暫時處

14、于試驗和概念驗證階段，均不能滿足ICU患者的鎮(zhèn)靜工作基于目前的鎮(zhèn)靜策略，鎮(zhèn)靜藥物的選擇已由苯二氮卓類更多地轉(zhuǎn)為短小、易于滴定的丙泊酚和右美托咪啶。但在一些特殊情況下，如程序性鎮(zhèn)靜帶來的遺忘作用，癲癇發(fā)作、酒精戒斷癥狀、難以控制的煩躁、嚴(yán)重腦外傷，苯二氮卓類仍是可選擇的藥物,4課題組,eCASH策略強(qiáng)調(diào)以患者為中心。改善睡眠、早期活動、增加患者與醫(yī)護(hù)人員和家屬之間的交流等措施，有助于降低患者躁動、譫妄和ICU獲得性無力的發(fā)生率，并增加

15、eCASH的依從性。因此，eCASH的成功實(shí)施關(guān)鍵在于改變醫(yī)療護(hù)理行為和文化，必須基于多模式的干預(yù)，包括貫徹計劃、文書記錄和任務(wù)報告，注意避免可能的干預(yù)對患者造成傷害，并不斷改善醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量,4課題組,從iPAD指南，到ABCDE bundle，再到eCASH策略，體現(xiàn)了以患者為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念的轉(zhuǎn)變，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施逐步規(guī)范化，有“每日鎮(zhèn)靜中斷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦l繁監(jiān)測與滴定治療”，這一過程中，規(guī)律的疼痛、譫妄和鎮(zhèn)靜程度評估至關(guān)重要。PIC