hellp綜合征ppt課件

1、HELLP綜合征,,患者萬(wàn)小莉，女，34歲，診斷：HELLP綜合征 剖宮產(chǎn)術(shù)后因“剖腹產(chǎn)術(shù)后1天，出血肉眼血尿半天?！庇?012年5月13日，急診擬“HELLP”，收入院。 產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后起??；孕婦第二胎。末次月經(jīng)2011年8月，預(yù)產(chǎn)期2012年5月17日。停經(jīng)40天查尿HCG(＋)。孕40多天出現(xiàn)惡心、嘔吐和食欲不振等早孕反應(yīng)，持續(xù)1個(gè)月自消。孕早期無(wú)發(fā)熱、腹痛、陰道流血和服藥史。孕4+個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)至今。具體產(chǎn)檢不詳，1月

2、前出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)血壓稍高。診斷輕度子癇前期。其余檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。5月12日因孕39+3周，胎兒窘迫，輕度子癇，在12日上午在當(dāng)時(shí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血200ml，術(shù)后宮縮好，出血少，血壓130~160/90~120mmHg。術(shù)后繼續(xù)按子癇處理，當(dāng)晚出現(xiàn)血尿，呈淡紅色，經(jīng)處理無(wú)好轉(zhuǎn)，查血小板較術(shù)前明顯下降，PLT 18 ×10^9/L；肝腎功能異常：ALB 30 g/L TBIL 78.7umol/L DBIL 46

3、 umol/L IBIL 32.7 umol/L AST 674 U/L ALT 342 U/L，Cr117.9umol/L。遂轉(zhuǎn)我院醫(yī)治。 產(chǎn)婦神清，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。鞏膜輕度黃染，腹部隆軟，宮底臍下1指，宮縮尚可，切口少量血污，外陰血性惡露少，尿色略深。 入院后予申請(qǐng)新鮮血小板1治療量，補(bǔ)液，解痙，控制血壓，預(yù)防抽搐，護(hù)肝，抗炎、激素、調(diào)節(jié)酸減平衡及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，患者病情穩(wěn)定。 14/5肝

4、功能轉(zhuǎn)氨酶降低明顯，血小板升高，考慮患者病情較前明顯改善，轉(zhuǎn)產(chǎn)科進(jìn)一步治療。,基本概述,HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道重度子癎前期患者HELLP綜合征的發(fā)病率約2．7％，國(guó)外為4％～16％，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦及25

5、歲以上者。一旦發(fā)生HELLP綜合征，孕產(chǎn)婦病死率為3.4%--24.2%，圍生兒死亡率為7.7%--60.0%。,對(duì)母兒的影響,1．孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭、肝破裂等，剖宮產(chǎn)率高．死亡率明顯增高。 2．對(duì)胎兒的影響因胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。,發(fā)病機(jī)制,本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同，如小血管痙攣，紅細(xì)胞難

6、以通過(guò)而變形及破碎發(fā)生溶血；血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板黏附、聚集與消耗，造成血小板數(shù)量下降；在門脈周圍和肝實(shí)質(zhì)形成局灶性肝細(xì)胞壞死、出血和玻璃樣物質(zhì)沉積，甚至出現(xiàn)包膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，引起肝酶升高和肝區(qū)疼痛。,臨床表現(xiàn),一）癥狀重度妊娠期高血壓疾病，如重度先兆子癇或子癇患者出現(xiàn)右上腹或上腹部不適、乏力，伴惡心、嘔吐及全身不適等非特異性癥狀。近期可有輕度黃疸、視力減退、視物模糊。也可有血尿、上消化道出血及（或）便血等。,,（二）體

7、征大多數(shù)患者有重度先兆子癇的基本特征（高血壓、水腫、蛋白尿），也有少數(shù)患者血壓并未明顯增高及尿蛋白陰性患者。,診斷,本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關(guān)鍵是對(duì)有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。（1）血管內(nèi)溶血：血紅蛋白60～90 g/L，外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎或見(jiàn)三角形、頭盔形紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.5 μmol/L，以間接膽紅素為主；（2）肝酶升高 ALT、AST及

8、LDH均升高。（3）血小板減少：PLT<100×109/L。,,CT表現(xiàn)：肝臟體積明顯增大，彌漫性粟粒樣低密度影，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化。提示肝組織壞死。 MRI表現(xiàn)：肝臟彌漫性粟粒樣呈稍長(zhǎng)T1，稍長(zhǎng)T2信號(hào)。,分類,在確診妊高征的基礎(chǔ)上，完全性HELLP綜合征的診斷： 　　1、血管內(nèi)溶血： 　　■血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多； 　　■總Bil>20.5 ?mol/L（11.2mg/dl)； 　

9、　■LDH>600U/L 　　2、肝酶異常：ALT>70U/L 　　3、血小板減少：<100×109/L,,目前HELLP綜合征的分類有兩種方法：Tennessee分類和Mississippi分類。 Tennessee分類將HELLP綜合征分為： （1）完全性：血小板<100×109/L，LDH≥600 u/L，AST≥70 u/L； （2）不全性：上述 3項(xiàng)中至少1項(xiàng)或2項(xiàng)異

10、常。,,根據(jù)Mississippi分類分為： ■Ⅰ 型：血小板≤50×109/L； ■Ⅱ 型：50×109/L<血小≤100×109/L； ■Ⅲ型：100×109/L<血小≤150×109/L；,,除血小板計(jì)數(shù)外有溶血和肝功能異常:LDH≥600 u/L，AST或ALT≥40 u/L。完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)在48 h內(nèi)終止妊娠，而不全性HE

11、LLP綜合征可保守治療； Ⅰ 型較 Ⅱ 型或 Ⅲ 型的孕產(chǎn)婦患病率和病死率更高。,鑒別診斷,HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，它的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與一些妊娠期特有的危重疾病常有相似之處。如血栓性血小板減少性紫癜：多累及神經(jīng)系統(tǒng)，血小板下降，可溶血，肝酶正常；溶血性尿毒綜合征：多累及腎臟為主，肝酶正常，肌酐可上升；妊娠期急性脂肪肝:多累及肝臟，血小板下降或正常，肝酶正常。,,,治療原則,早期診斷，對(duì)癥處理：盡可能在保守

12、治療1--2天后，及時(shí)終止妊娠。當(dāng)舒張壓升高不明顯時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及早確診。積極治療妊娠期高血壓疾?。烘?zhèn)靜、解痙、擴(kuò)容、利尿、提高滲透壓、補(bǔ)充血制品、維持水電質(zhì)平衡及糾正酸堿紊亂等綜合治療糾正凝血因子不足。,治療方法,1．積極治療妊娠期高血壓疾病仍以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓及合理的擴(kuò)容、必要時(shí)利尿?yàn)橹委熢瓌t。  2．腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用皮質(zhì)激素可使血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、肝功能等各項(xiàng)參數(shù)改善，尿量增加，平

13、均動(dòng)脈壓下降，并可促使胎兒肺成熟，孕期每12小時(shí)靜滴地塞米松10mg，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，以免出現(xiàn)血小板再次降低、肝功惡化、少尿等危險(xiǎn)。,,3．控制出血、輸注血小板血小板>40×l09／L時(shí)不易出血，<20×109／L或有出血時(shí)應(yīng)輸注濃縮血小板、新鮮凍干血漿，但預(yù)防性輸注血小板并不能預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。     4．血漿析出療法用新鮮冷凍血漿置換患者血漿，去除毒

14、素、免疫復(fù)合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液粘稠度，補(bǔ)充缺乏的血漿因子等?？捎糜诋a(chǎn)后持續(xù)性HELLP者。,產(chǎn)科處理,(1)終止妊娠的時(shí)機(jī)：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)考慮對(duì)癥處理、延長(zhǎng)孕周，通常在期待治療4日內(nèi)終止妊娠。     (2)分娩方式：HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分

15、娩方式依產(chǎn)科因素而定。     (3)麻醉選擇：因血小板減少，有局部出血危險(xiǎn)，故陰部阻滯和硬膜外麻醉禁忌，陰道分娩宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。,護(hù)理,1 子癇的護(hù)理　　（1）安置病人于小房間，保持安靜，避光，床旁設(shè)置床擋，防止抽搐而導(dǎo)致受傷。（2）備好開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、吸痰管、氧氣等急救物品。（3）密切觀察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，

16、記錄出入量。（4）密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。按特級(jí)護(hù)理要求，每15～30min記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)師。,,2 血小板減少的護(hù)理　　臥床休息，可如廁，盡量減少活動(dòng)，防止自發(fā)性出血；產(chǎn)后應(yīng)密切觀察陰道出血情況，其他部位皮膚黏膜有無(wú)出血；注意有無(wú)血尿；輸血時(shí)要嚴(yán)格核對(duì)，輸注過(guò)程中要密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)；注意患者有無(wú)頭痛等不適，防止顱內(nèi)出血。,,3 溶血和肝酶升高的護(hù)理　　臥床休息，減少氧耗

17、，減輕肝臟負(fù)荷，增加肝臟血流量，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時(shí)，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴。,,案例產(chǎn)婦的護(hù)理措施1 按照剖宮產(chǎn)術(shù)后的一般護(hù)理，但要暫時(shí)臥床休息2 按照妊高癥的產(chǎn)后護(hù)理,,3 藥物護(hù)理 用硫酸鎂時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的呼吸（≥16次／分），尿量（ ≥600ml／D),膝反射。

18、 應(yīng)用降壓藥，密切觀察患者血壓變化。 聯(lián)苯雙酯滴丸，注意不良反應(yīng)：可出現(xiàn)口干、輕度惡心，偶有皮疹發(fā)生，一般加用抗變態(tài)反應(yīng)藥物后即可消失。,,4 子癇的護(hù)理，血小板減少、溶血和肝酶升高的護(hù)理5心理護(hù)理 作好產(chǎn)婦及其家屬的心理護(hù)理，取得治療護(hù)理中的配合,健康教育,指導(dǎo)孕婦保持良好情緒及足夠的休息，選擇富含蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的食物，保持外陰清潔，勤換會(huì)陰墊（2h/1次）；適時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)技術(shù)宣教；防