2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、副腫瘤綜合征,一 概述,副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes, NPS)是原發(fā)性惡性腫瘤(多為肺癌、乳腺癌、卵巢癌等)對神經(jīng)系統(tǒng)和/或骨骼肌遠隔效應(yīng)(remote effect)所引起的一組臨床癥狀群,它可以僅累及單一神經(jīng)或肌肉而出現(xiàn)單一性臨床表現(xiàn),也可以廣泛累及中樞、周圍神經(jīng)或肌肉而表現(xiàn)多重臨床表現(xiàn)。,二 病因和發(fā)病機制,1.NPS的發(fā)病機制尚不十分清楚。 2

2、.近來研究認(rèn)為此病與自身免疫有關(guān)。 Furenaux等于1990年報道87%的NPS病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有特異性神經(jīng)元抗核抗體(Hu抗體)合成。這是由于腫瘤細(xì)胞作為始動抗原,誘發(fā)機體產(chǎn)生高度特異性的Hu抗體參與機體的自身免疫反應(yīng)。,二 病因和發(fā)病機制,受損的神經(jīng)系統(tǒng)部位最常見于周圍神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié),同時也可導(dǎo)致大腦、小腦、腦干、邊緣葉、脊髓及神經(jīng)肌肉接觸點,其遠隔效應(yīng)是十分廣泛的。,3.還有人認(rèn)為惡性腫瘤常

3、引起自身免疫機制低下而繼發(fā)慢病毒感染,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如多灶性白質(zhì)腦病(乳多空病毒引起的亞急性脫髓鞘腦?。?。 4.引起高血鈣、低血糖、低血鈉和抗利尿激素增加,影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和營養(yǎng)障礙。,三、臨床表現(xiàn),,(一)進行性/亞急性小腦變性,1.在NPS中比較多見。原發(fā)腫瘤以肺癌、卵巢癌居多,乳腺癌、宮頸癌次之。 2.病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性,浦肯野細(xì)胞大量脫失及血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤為特征。,(一)進行性/亞急性小腦變性

4、,3 腦脊液多數(shù)正常,部分病人腦脊液蛋白和淋巴細(xì)胞可增高,顱壓一般正常。 4 血清和腦脊液中抗-Yo抗體(特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體)和抗-Hu抗體陽性。 5 頭部CT或MRI晚期可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。,(一)進行性/亞急性小腦變性,6.臨床表現(xiàn) 急性亞急性起病,軀干、肢體共濟失調(diào),動作笨拙,構(gòu)音障礙,眼球運動障礙,等。可伴有錐體束征及精神異常、認(rèn)知障礙等大腦受損的表現(xiàn)。,(二)腦病和腦干腦病,1.腦

5、?。?臨床表現(xiàn):常呈亞急性起病,逐漸進展。臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯的記憶功能障礙,特別是近事記憶障礙,常伴有精神癥狀、癲癇發(fā)作、肌陣攣、言語障礙等。,腦病,病理改變:可見大腦半球內(nèi)廣泛的神經(jīng)細(xì)胞脫失,伴有血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤,以顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦明顯。 血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽性。,腦病,腦脊液:可見免疫球蛋白和白細(xì)胞輕度增高。 腦電圖:可有異常改變。(因在有些部位如后根神經(jīng)節(jié)等處有炎癥性的病

6、理發(fā)現(xiàn),有學(xué)者認(rèn)為是一種病毒感染,但至今仍未找到任何生物學(xué)依據(jù)。),腦干腦病 其余基本同上,臨床表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫,核間性或核上性眼肌麻痹、吞咽困難、舌肌震顫,聽力減退、共濟失調(diào)、巴氏征陽性等。病理改變主要在延髓和橋腦。,視神經(jīng)病變,視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性 呈亞急性起病,逐漸加重的視力減退或喪失,多見肺癌。,(三),(四)斜視眼陣攣 斜視眼陣攣(opsoclonus)也是一種最具特征性的

7、副腫瘤綜合征。急性起病,為一種快速的、自發(fā)性的、共軛性混亂的眼球運動,它嚴(yán)重?fù)p害視覺定位。常伴肌陣攣、共濟失調(diào)、平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等。,斜視眼陣攣,還見于代謝性、中毒性腦病或腦炎。 腦脊液中抗-Yo抗體、抗-Ri抗體(抗神經(jīng)元抗體)陽性,特別是后者對診斷有意義。,斜視眼陣攣,兒童期患者,胸廓中合并有周圍的神經(jīng)母細(xì)胞瘤者超過50%,大都較為良性,其存活和預(yù)后遠較沒有眼肌陣攣的神經(jīng)母細(xì)胞瘤要好得多,激素治療有效。

8、 成人多見于肺癌,乳腺癌和卵巢癌,有部分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞變性。,(五)脊髓病變 亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈進展性,常影響多個節(jié)段,主要影響胸段脊髓,可累及頸段。,脊髓病變,病理改變見灰質(zhì)和白質(zhì)有明顯的壞死,故又稱亞急性壞死性脊髓病。腦脊液中常有白細(xì)胞增多及蛋白增加。常見于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。病例:59歲男性,亞急性起病,脊髓橫貫性損傷,伴有全身痛,胸骨壓痛,自起病后體重下降15斤,后經(jīng)骨

9、穿和全身骨掃描證實為骨髓瘤。,(六)前角細(xì)胞病 又稱亞急性運動神經(jīng)元病,本病可自發(fā)的停止進展而處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。其伴發(fā)多為何杰金氏病或淋巴瘤,肺癌、乳腺癌較少。,前角細(xì)胞病,臨床表現(xiàn)為下運動單位癱瘓,包括肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束震顫。 MR和腦脊液正常,肌電圖示失神經(jīng)表現(xiàn),且可有肌束震顫波,而運動傳導(dǎo)速度正常。,前角細(xì)胞病,病理改變有明顯的前角細(xì)胞變性。 一般無上運動神經(jīng)元受損的體征;

10、 但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的報道。,(七)周圍神經(jīng)病變 1.亞急性感覺性神經(jīng)病 病人常有嚴(yán)重的深淺感覺消失,有時可累及面部和舌部。感覺性共濟失調(diào)可造成病人無法起床自理生活,感覺障礙較難恢復(fù),但可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。肌力則相對正常。,亞急性感覺神經(jīng)病,本病主要由小細(xì)胞性肺癌所導(dǎo)致??膳c其它一些NPS共同存在,如肌病、腦病、小腦變性等。 血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽性。 肌電圖表現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度減慢。,亞

11、急性感覺神經(jīng)病,主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和后根有明顯的退行性改變,后角可有相應(yīng)的繼發(fā)性改變。神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失 ,血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。,亞急性感覺神經(jīng)病,病例:69歲女性患者,亞急性起病,面舌麻木,行走不穩(wěn),嚴(yán)重時不能坐起,四肢燒灼感,體查:四肢末梢型感覺障礙,深感覺減退,四肢肌力肌張力正常,Romberg閉目時不穩(wěn)。肌電圖示感覺傳導(dǎo)速度減慢,腦脊液蛋白高。當(dāng)時診斷有爭論:GBS?亞急性感覺神經(jīng)病?。,感覺運動神經(jīng)病,2.

12、感覺運動神經(jīng)病 呈亞急性或慢性起病,表現(xiàn)為四肢遠端無力,肌萎縮,腱反射減弱或消失,末梢型感覺障礙。常見于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。,感覺運動神經(jīng)病,電生理 感覺、運動傳導(dǎo)速度均減慢。腦脊液 白細(xì)胞增多,蛋白含量增高。病理改變 周圍神經(jīng)軸索變性和脫髓鞘。,自主神經(jīng)病,臨床表現(xiàn)為直立性低血壓,瞳孔異常,出汗障礙,大小便潴留,陽萎等。主要見于肺癌。,(八)肌肉疾病,1.Lambert-Eaton肌無

13、力綜合征,又稱類重癥肌無力綜合征。是神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病。是一組自身免疫性疾病。其自身抗體為抗鈣離子通道抗體。而乙酰膽堿受體抗體陰性。,(八)肌肉疾病,臨床表現(xiàn) 多見于中老年男性,四肢近端及軀干肌無力,下肢癥狀多重于上肢,眼外肌和延髓肌偶爾受累。伴有主觀感覺障礙、消瘦等。腱反射減弱或消失。肌電圖 高平電流刺激時神經(jīng)動作電位反而增高。,(八)肌肉疾病,對抗乙酰膽堿酯酶藥物反應(yīng)不佳。多見于小細(xì)胞肺癌(SCL

14、C)。,(八)肌肉疾病,多發(fā)性肌炎與皮肌炎 臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似,其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。 例1 10歲男孩,急起四肢肌肉疼痛無力,經(jīng)EMG和肌酶檢查診斷為PM,后因病情反復(fù)再次入院證實為白血病。。,(八)肌肉疾病,病例2 64歲男性,亞急性起病,臨床表現(xiàn)為PM,但患者對激素反應(yīng)不好,癥狀逐漸加重,肌肉逐漸萎縮,體重下降十余公斤考慮為NPS,但患者拒絕骨穿等檢查,四 診

15、斷,1.首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可行CT或MRI腰穿等檢查鑒別。2.中年以上的患者;以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn),且不能用一個部位解釋,癥狀在短期內(nèi)惡化。,四 診斷,例:64歲女性,亞急性起病,表現(xiàn)為四肢麻木無力,EMG:周圍神經(jīng)損害。按GBS治療效果欠佳,后上激素。漸出現(xiàn)錐體束征,感覺平面,提示脊髓損害,經(jīng)全科討論考慮為NPS,追蹤觀察。,四 診斷,3.體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或與惡性腫瘤相關(guān)的抗體。4.不能用其他疾病解釋

16、時。5.排除放療、化療的并發(fā)癥。,四 診斷,放療后可引起放射性腦脊髓病、周圍神經(jīng)病等,放射性治療的病史很重要。化療后較少可引起感覺性周圍神經(jīng)病。,五 治療,治療原發(fā)腫瘤 激素或血漿置換治療可有一定療效。,NPS與抗體,周琳,1.PCD與抗-Yo抗體,在2/3病例中,PCD的神經(jīng)系統(tǒng)征象出現(xiàn)在癌腫之前, 腦脊液在發(fā)病初期即呈炎性改變(淋巴細(xì)胞及IgG增高)。腦放射影像正?;蛴谕砥谝姀V泛小腦萎縮。

17、病檢組織學(xué)特征為蒲肯野細(xì)胞大量消失而腦實質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤不明顯或缺如。,1.PCD與抗-Yo抗體,抗-Yo抗體(特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體)出現(xiàn)于合并PCD的乳腺癌、卵巢癌或子宮癌病。免疫組化顯示為蒲肯野細(xì)胞的一種顆粒性胞漿標(biāo)記物(相當(dāng)于內(nèi)網(wǎng)質(zhì)),Western-blot法(W-b)研究(用浦肯野細(xì)胞的蛋白提取物)發(fā)現(xiàn)34及62Kda兩種已被克隆的抗原。。,1.PCD與抗-Yo抗體,發(fā)現(xiàn)抗-Yo抗體即應(yīng)深入查找婦科腫瘤,包括及時行乳房造

18、影、盆腔CT掃描,卵巢CA-125抗原定量,以及擇期作麻醉下盆腔檢查、刮宮和反復(fù)乳房造影。一旦這些檢查陰性,可酌情行剖腹探查,1.PCD與抗-Yo抗體,PCD無抗-Yo抗體者有兩種可能:①發(fā)現(xiàn)另一種抗體 有抗-Hu、抗-Ri抗體的神經(jīng)損害可能為小腦受損的開始。何杰金病的PCD病人中約2/3免疫組化證實有一標(biāo)志蒲肯野細(xì)胞胞漿的抗體。LEMS伴有PCD時常出現(xiàn)抗鈣通道(anti-calcic chanmel)抗體。②未發(fā)現(xiàn)抗任何抗體

19、 可見于何杰金病或小細(xì)胞肺癌(SCLC)合并純PCD病例,此時已知病人患有腫瘤,PCD不太嚴(yán)重且進展慢。,2.PEM或SSN與抗-Hu抗體,SSN(累及周圍神經(jīng)的亞急性感覺神經(jīng)元?。樗懈杏X均嚴(yán)重受損,一般自肢端開始隨后累及全身,導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺性共濟失調(diào)而臥床不起,也有進展良性的病例,電生理研究的典型發(fā)現(xiàn)為遠端感覺電位消失而無運動電位受損。,2.PEM或SSN與抗-Hu抗體,PEM(副腫瘤性腦脊髓炎)可伴不同程度的SSN,小腦征、邊

20、緣葉腦炎或植物性障礙,前角或腦干受損。PEM或SSN的組織學(xué)損害以神經(jīng)元喪失及炎性浸潤為主,脊神經(jīng)節(jié)最明顯,也可以累及小腦、腦干、脊髓、海馬。腦脊液呈炎性改變,MRI有時可見顳區(qū)T2高信號或晚期見小腦萎縮。,2.PEM或SSN與抗-Hu抗體,抗Hu-抗體(抗神經(jīng)元抗體)又稱為抗神經(jīng)元抗體Ⅰ型(ANNA-1),常出現(xiàn)于SSN或PEM合并SCLC患者(此時可稱為抗-Hu綜合征)。免疫組化標(biāo)記物為全神經(jīng)元性(中樞及周圍神經(jīng)),屬核性優(yōu)勢,

21、核仁未累及??乖瑯映霈F(xiàn)在SCLC中??笻u-抗體的出現(xiàn)說明需要仔細(xì)并反復(fù)查找SCLC。,2.PEM或SSN與抗-Hu抗體,罕見情況下其他癌腫如前列腺癌也可以有抗-Hu綜合征。15%病例抗-Hu抗體可能出現(xiàn)于無PEM或SSN的SCLC病人,但濃度很低。PEM或SSN合并SCLC以外的另一種癌時,大多不伴有可查見的任何抗體。,2.PEM或SSN與抗-Hu抗體,但嚴(yán)格處于單個病灶期的SCLC過程中,中樞性副腫瘤性損害如邊緣葉性腦炎或純

22、PCD通常不伴有抗-Hu抗體。,3.POM與抗-Ri抗體,POM(副腫瘤性斜視性眼陣攣—肌陣攣)的特征為亞急性起病的眼球粗大急跳,非隨意及非協(xié)同性,無節(jié)律及多方向性,有時伴廣泛性肌陣攣,常伴有小腦綜合征及腦干廣泛損害。POM的病理學(xué)基礎(chǔ)未明。腦脊液有時為炎癥性改變,MRI可見腦干的T2加權(quán)像高信號。,3.POM與抗-Ri抗體,抗-Ri抗體(抗神經(jīng)元骨架蛋白抗體)又名ANNA-2有時出現(xiàn)于病人血及腦脊液中,尤其年輕婦女患POM合并乳腺

23、癌或其他癌時。免疫組化顯示一類似抗-Hu的標(biāo)記物,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng),也見于腫瘤中。也有無抗-Ri抗體的POM,常伴一種腦病,腫瘤通常起源于肺。,4.LEMS及抗-鈣通道抗體,約60%癌癥病例伴有LEMS,特別是SCLC。LEMS可見于其他自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,Sjogren綜合征等。肌電圖見神經(jīng)肌肉接頭阻滯。常發(fā)現(xiàn)針對突觸前電壓依賴性鈣通道的抗體。,4.LEMS及抗-鈣通道抗體,動物注射這類抗體后可復(fù)制出部分LEMS癥

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