ards同濟(jì)醫(yī)院ppt課件

1、急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科曾 邦 雄,自1967年 Ashbaugh報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去的近30年中，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制、早期診斷 和治療的 研究依然是重 癥醫(yī)學(xué)的主攻方向。,一、發(fā)病機(jī)制,全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。 SIRS: (1)

2、體溫>38℃ (2)心率>90次/分 (3)呼吸>20次/分 (4)白細(xì)胞1.2萬(wàn),ARDS發(fā)病的三個(gè)階段 * 局部炎癥反應(yīng)階段： * 有限全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血 * SIRS/CARS失衡階段： 瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。

3、 細(xì)胞因子，保護(hù) 自身破壞。,,目前研究主要關(guān)注于： （一）多形核中性粒細(xì)胞（PMNs）凋亡在ARDS中的調(diào)控作用： PMNs對(duì)于機(jī)體抵御早期感染或損傷具有重 要作用，PMNs 凋亡是炎癥過程中調(diào)節(jié)其數(shù)目和反應(yīng)性的有效措施。凋亡延遲或抑制可使PMNs存活時(shí)間延長(zhǎng)(生活周期8小時(shí)) ，毒性產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多， 引起炎癥部位損傷加重。,Bello證實(shí)

4、，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延遲；凋亡率降低 * 粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF） * 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） * TNF-α 、IL-1β、IL-6,這些介質(zhì)對(duì)PMNs凋亡的抑制作用： ①延長(zhǎng)PMNs生命周期 ②維持了白細(xì)胞的多種功能。,（二）核因子κB（NF-κB）對(duì)ARDS細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)：

5、 NF-κB是能與多種基因啟動(dòng)子部位的κB位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)。NF-κB通過影響一些細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄而對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。阻斷NF-κB的活化，可以防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生。,ARDS病人NF-κB活性顯著增高 (1)細(xì)胞因子含有NF-κB位點(diǎn) (2) NF-κB活化可使細(xì)胞因子過度表達(dá) (3) ARDS病人NF-κB活性顯著增高 (4)通過基因轉(zhuǎn)錄而影響網(wǎng)絡(luò)

6、 因此，阻斷NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生，有可能成為今后治療的重要手段。,（三）中性粒細(xì)胞流變學(xué)特性的改變?cè)贏RDS發(fā)病中的作用： ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在炎性介質(zhì)作用下，發(fā)生流變學(xué)特性改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)的低灌注壓、大流量、分 枝減少使得中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集并導(dǎo)致組織損傷。,ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在肺部聚集的原因 * 肺循環(huán)具有低灌注壓

7、、大容量、分枝 少的特點(diǎn)。肺血管中性粒細(xì)胞含量較 其他部位大血管高40~80倍。 * 中性粒細(xì)胞通過肺毛細(xì)血管時(shí)間延長(zhǎng)； 26s(2~12s)，紅細(xì)胞1~2s。,* 移動(dòng)方式：跳躍式快速移動(dòng)與停頓，變形，在<5.3 μm毛細(xì)血管變形時(shí)間延長(zhǎng)。*硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大 20~100%。 Drost用細(xì)胞通過

8、分析儀研究膿毒血癥病人 中性粘細(xì)胞流變學(xué)特性 ，這些細(xì)胞通過直徑 為8um，長(zhǎng)為20um微管所需時(shí)間延長(zhǎng)（Na＋/H＋)。,* 粘附形成雙聯(lián)體。* 幼稚粒細(xì)胞增加。,ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞流變學(xué)的改變導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺部滯留，對(duì)這一機(jī)理的進(jìn)一步探討，必將深化對(duì)ARDS病理生理的認(rèn)識(shí)，并因此帶來新的治療途徑。,二、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是一個(gè)連續(xù)的病理過程。

9、 *早期稱為急性肺損傷（ALI） *重度的ALI即為ARDS 建議采用這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來描述此類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。,ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1. 急性起??； 2. 氧合指數(shù) PaO2/FIO2≤300mmHg （ 40kPa ）（無論是否使用PEEP）; 3. 正位胸片 示兩肺斑片狀陰影； 4. PA

10、WP≤ 18mmHg（2.4kPa），或 無左房壓力增高的證據(jù)。,ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn): ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。,ALI作為ARDS的早期階段可以達(dá)到以下效果: * 可以對(duì)ARDS進(jìn)行早期防治，從而改善治 療效果，提高生存率； * 由此而產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于診斷高危因

11、素的 ARDS病人，敏感性和特異性均較高， 還可以排除不同的醫(yī)療條件對(duì)ALI和 ARDS診斷的影響。,此標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)不同之處在于： 1）不考慮PEEP水平； 2）不考慮是否使用機(jī)械通氣。,三、ARDS早期預(yù)測(cè),1. 血清表面活性蛋白-A ARDS病人

12、支氣管肺泡灌洗液（BALF） 中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生的高危因素。,2. 抗IL-8/IL-8復(fù)合物 具有ARDS高危因素的病人中，BALF 抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS的 幾率越大，死亡率也越高。 與PMNs在肺泡的濃度呈正相關(guān)。因此可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。,3. HT156

13、 ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標(biāo)記物，有助于預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生。,四、ARDS的治療進(jìn)展,ARDS的病理生理改變 上皮 損傷 換氣功能障礙 內(nèi)皮,,,根據(jù)對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制的了解，目前ARDS的治療包括兩個(gè)方面：

14、 1）急性呼吸衰竭的處理，目標(biāo)為重建完整的呼吸屏障； 2）全身炎性反應(yīng)綜合征的處理，目標(biāo)為糾正原發(fā)病，減少繼發(fā)性全身?yè)p害。,（一）呼吸支持 不當(dāng)使用機(jī)械通氣可能引起高壓高容量肺損傷，加重ARDS進(jìn)程。 目前對(duì)呼吸支持有下面幾個(gè)新的觀點(diǎn)：,1. 通氣治療目標(biāo)： 保證氧供 排除CO2 減少呼吸負(fù)荷,2. 通氣

15、效果評(píng)價(jià) 過去評(píng)價(jià)重點(diǎn)放在PaO2的改善上，現(xiàn)認(rèn) 為組織供氧更為重要。任何影響心輸出量的因素都可影響氧的運(yùn)轉(zhuǎn)。 * PaO2≥50mmHg（6.67kPa） * CI≥2.21/分/米2 為適宜的氧合標(biāo)準(zhǔn)。,3. 低氣道壓的維持 通過允許性高碳酸血癥（pH=7.25~7.35）,防止機(jī)械通氣引起直接肺

16、損傷。 * 低潮氣量（4～7ml/kg) +適度PEEP * 最大肺泡跨膜壓不能超過25~30cmH 2O,4. 肺泡重建 最佳PEEP：① 分流15%； ② PaO2/FIO2≥300mmHg； ③ PaCO2-PetCO2差（動(dòng)脈/呼氣

17、 末氣體的CO2分壓差）最小 5. 適度的鎮(zhèn)靜措施：如異丙酚等,（二）體外膜肺氧合 1. ECMO 期間， 肺臟得到休息，肺內(nèi)各組織細(xì)胞有一個(gè)恢復(fù)正 常的機(jī)會(huì)。 2. 血管內(nèi)氧合器是 ECMO 研究領(lǐng)域最為革新的方法，其前景代表ECMO的發(fā)展方向。,（三）ARDS的免疫療法 細(xì)胞和分子生物的進(jìn)展為免疫治療開辟了新的途徑，使得

18、免疫療法的研究成為近年的熱點(diǎn)。主要包含下面三方面： 1. 抗內(nèi)毒素抗體； 中和內(nèi)毒素活性 單克隆抗體 IgM,2. 細(xì)胞因子抗體及拮抗劑；TNF-α、IL-1β 、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子抗體 3.效應(yīng)細(xì)胞的抑制劑；白細(xì)胞粘附抗體 CD11/CD18單克隆抗體，己酮可可堿。,（四）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

19、 早期 ARDS早期已不主張使用，既不能促進(jìn)病人生理參數(shù)的好轉(zhuǎn)，也不能降低病死率。,晚期 纖維增殖期 持久的過速炎癥反應(yīng)引起肺泡毛細(xì)血管屏障的再發(fā)損傷及纖維增殖的擴(kuò)大化，成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白沉積。 Umberto臨床實(shí)踐證明：ARDS晚期使用后肺功能有一定恢復(fù)，但如何選擇合適人群，診斷ARDS纖維增殖，以及排除已存在感染也是嚴(yán)重的問題。,（

20、五）、液體通氣 Perfluorocarbonate, PFC 注入高氟溴碳（perflubron）至肺部， 對(duì)充滿高氟溴碳的肺部進(jìn)行氣體通氣。高 氟溴碳可攜帶大量的氧和二氧化碳。 單肺液體通氣 （六）、表面活性物質(zhì)替代療法 新生兒呼吸窘迫綜合征,（七）、營(yíng)養(yǎng)代謝支持療法,· ARDS營(yíng)養(yǎng)衰竭是機(jī)體高代謝與營(yíng)

21、養(yǎng)缺乏共 同作用的結(jié)果。由炎性介質(zhì)所引發(fā)，不易被 外源性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充所糾正，故稱為“自身吞噬” （autocannibalism）。 · 胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持 · 代謝支持強(qiáng)調(diào)支持代謝通路，維持組織器 官結(jié)構(gòu)和功能的完整。應(yīng)用生長(zhǎng)因子對(duì)增 合成代謝和逆轉(zhuǎn)分解代謝反應(yīng)有重要 作用 。,（八）、循環(huán)功能的支持