醫(yī)院感染 ppt課件

1、醫(yī)院感染 Nosocomial infection Hospital infection天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 感染科 李寶全,一 .了解醫(yī)院內(nèi)感染的重要性,醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使醫(yī)療技術(shù)發(fā)生了巨大的變化，特別是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使眾多的基礎(chǔ)病患者的生命得以治療，這一部分人群隨之壽命延長(zhǎng)，另外社會(huì)老齡化，社會(huì)性免疫功能低下的患者增多，住院患者逐年增加，醫(yī)院感染的問(wèn)題日見(jiàn)突出，同時(shí)

2、也由于難以控制的醫(yī)院感染造成的治療失敗引起了衛(wèi)生管理部門(mén)及廣大醫(yī)療工作者的重視。,這樣使醫(yī)院感染學(xué)已逐步形成一門(mén)涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)，醫(yī)院管理學(xué)的獨(dú)立學(xué)科。有專著，有雜志和專業(yè)學(xué)會(huì)。近年來(lái)在我國(guó)這一學(xué)科從無(wú)到有，得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，盡管我們較發(fā)達(dá)國(guó)家晚了若干年，但我們?nèi)〉玫某煽?jī)是世人所關(guān)注。在我國(guó)，目前醫(yī)院感染控制的形式盡管?chē)?yán)峻，但經(jīng)過(guò)我們的努力一定會(huì)不斷的取得新的進(jìn)步。,二. 醫(yī)院感染與醫(yī)院的建立相依并存，并隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)

3、展而日益突出，它不僅是一個(gè)全球性有關(guān)醫(yī)院人體健康的重要問(wèn)題，同時(shí)也是醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量的重大問(wèn)題。諾貝爾獎(jiǎng)獲得者Lederberg曾指出：“人類(lèi)在維持自己作為一個(gè)物種的爭(zhēng)斗中，將遇到作為自然界一部分的感染爆發(fā)”。如SARS表現(xiàn)的醫(yī)院感染的流行，使大量免疫受損病人處于高危狀態(tài)。,有資料表明，在全球死因分析中，由于各種感染占38%。也由于醫(yī)院感染直接增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影響社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，目前已成為醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的交點(diǎn)之一。同時(shí)由于

4、臨床抗菌藥物的不規(guī)范的應(yīng)用及自然環(huán)境變化的影響（抗菌藥物作為畜牧養(yǎng)殖業(yè)飼料添加劑），致病性或條件致病性微生物不斷發(fā)展變異，導(dǎo)致新發(fā)病種或復(fù)雜性，難治性感染的出現(xiàn)。,醫(yī)院感染的發(fā)展史,細(xì)菌學(xué)時(shí)代前 公元325年，古希臘對(duì)傳染病流行時(shí)出現(xiàn)的首家醫(yī)院。此時(shí)醫(yī)院感染嚴(yán)重。直到19世紀(jì)以前，沒(méi)有消毒隔離措施，外科手術(shù)感染率幾乎為100%，死亡率達(dá)70%。1771年在英國(guó)要求住院病人用干凈的床單。到19世紀(jì)，英國(guó)建立發(fā)熱病人?？漆t(yī)院，當(dāng)時(shí)產(chǎn)褥

5、熱是醫(yī)院感染最嚴(yán)重的問(wèn)題。直到1843年Holmes發(fā)現(xiàn)該病與醫(yī)生不洗手接生有關(guān)。,細(xì)菌學(xué)時(shí)代巴斯德（1822-1895）在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有微生物，又發(fā)新現(xiàn)通過(guò)加熱、消毒的方法可以控制感染。英國(guó)醫(yī)生lister（1827-1912）首先闡述細(xì)菌與感染的關(guān)系，并提出了消毒的概念，1867年發(fā)表外科無(wú)菌操作技術(shù)的論文，至今沿用，后來(lái)橡膠手套的應(yīng)用。,抗菌藥物時(shí)代1935年，百浪多息問(wèn)世，治療產(chǎn)褥熱獲得成功。1928年英國(guó)人發(fā)現(xiàn)青霉素，

6、1942年在美國(guó)生產(chǎn)并用于臨床。抗生素的廣泛應(yīng)用，一種傾向輕視無(wú)菌技術(shù)及消毒、隔離制度。導(dǎo)致醫(yī)院感染嚴(yán)重。20世紀(jì)60年代，醫(yī)院感染問(wèn)題不斷受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。1958年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)建議醫(yī)院建立感染管理委員會(huì)，1960年進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。1980年創(chuàng)辦醫(yī)院感染控制雜志。,1986年我國(guó)衛(wèi)生部首次組織醫(yī)院感染管理研討會(huì)，1987年組織全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會(huì)議并創(chuàng)辦了中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。為醫(yī)院感染的控制和發(fā)展開(kāi)辟新紀(jì)元。我國(guó)目前所有醫(yī)院已全部

7、建立了醫(yī)院管理委員會(huì)。,目前醫(yī)院感染增加的原因,人口壽命的延長(zhǎng)，各種慢性病、腫瘤患者增多。醫(yī)學(xué)水平的提高，一些不治癥也可治療如放療、化療，其免疫功能受到影響而易發(fā)生感染。各種闖三關(guān)創(chuàng)傷性、侵入性檢查使病原侵入機(jī)體。免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物的廣泛應(yīng)用。器官移植廣譜抗生素的應(yīng)用,、,三. 醫(yī)院感染定義 ？,醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染（Hospital Acquired Infection. HAI） 即指病人在入院時(shí)既不存

8、在，亦不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，包括在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)病的感染。,四. 醫(yī)院感染的分類(lèi) ？,根據(jù)病人在醫(yī)院中獲得病原體的來(lái)源不同，可分為兩大類(lèi)：,（一）     外源性感染(crossinfection）,（二）     內(nèi)源性感染(autogenious infection),五.     醫(yī)院感染的對(duì)象：

9、 （一）門(mén)診和住院病人 （二）醫(yī)務(wù)人員 （三）陪護(hù)家屬及探視者,六. 人體微生態(tài)失衡 與感染,（一）正常微生物群  1.  人體表面和體內(nèi)微生物 2. 總量約1271克 眼： 1克 鼻： 10克 口腔：20克 上呼吸道：20克 陰道：20克 皮膚： 200克 胃腸道：1000克,（二）生理作用

10、 1 .相互制約，阻止和干擾外來(lái)微生物定植入侵 . 2. 菌群的細(xì)胞成份和代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素，激發(fā)宿主防御機(jī)制發(fā)育.,3. 有些正常菌群與致并病菌群同外籍菌有共同抗原，增加宿主免疫水.4. 部分菌能在腸內(nèi)合成一些維生素，抗生素和細(xì)菌素。其中細(xì)菌素具有排除細(xì)菌的能力。,（三） 正常菌群人體各部位分布：1. 皮膚：葡萄球菌、丙酸桿菌、綠膿桿菌、鏈球菌、 大腸桿菌、 酵母菌。2. 口腔：葡萄球菌、鏈球菌、 卡他

11、球 菌、類(lèi)桿菌 、乳酸桿菌 、類(lèi)桿菌 、梭形桿菌、放線菌、大腸桿菌、白念、螺旋體。3. 眼結(jié)膜：葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌。,4. 鼻咽腔：葡萄球菌、奈瑟球菌、 流感感菌、 類(lèi)白喉?xiàng)U菌、 乳酸桿菌 、腺病毒、 真菌 、支原體。5. 外耳道：葡萄球菌、綠膿桿菌。6. 腸道：類(lèi)桿菌 、雙歧桿菌 、 乳酸桿菌 、大腸桿菌、變形桿菌、 棒狀、 產(chǎn)氣桿菌、 梭狀芽胞桿菌、 腸鏈球菌、 白念、 小RNA病毒、 腸病毒

12、。,7．陰道：乳酸桿菌 、鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、白念。8. 尿道口部：葡萄球菌、非致病性抗酸桿菌、 大腸桿菌、白念。,（四）     微生態(tài)失衡1.菌群失調(diào)：是正常微生物發(fā)生定量或定性異常變化，以量的變化為主。,a. 一度失調(diào)：多能自解恢復(fù)。 b. 二度失調(diào)：菌群失調(diào)不可逆。 c. 三度失調(diào)：原有菌群大部分被抑制少數(shù)菌種成為優(yōu)

13、 勢(shì)菌，即二重感染。,定位轉(zhuǎn)移(又稱易位) a.橫向轉(zhuǎn)移:正常菌群由原定向周?chē)D(zhuǎn)移.如上呼吸道菌可轉(zhuǎn)移到下呼吸道。 b.縱向轉(zhuǎn)移 表層：需氧菌 中層：兼

14、性厭氧菌 深層：厭氧菌一但發(fā)生改變而發(fā)生感染。 c.血行感染：菌血癥 膿毒血癥體克狀態(tài) :60´血中出現(xiàn)細(xì)菌，陽(yáng)性率 >25%、120´陽(yáng)性率 >58%---100%上述主要為 Gˉ 桿菌,七．    醫(yī)院感染好發(fā)部位 上呼吸道（一）    

15、呼吸道 下呼吸道  腔系感染（二）     消化道 胃腸道感染 （三） 泌尿系感染,,,腦系外科 腹

16、部外科（四）外科術(shù)后感染 胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科（五）     皮膚感染（六）各種侵入性操作感染,,八．    醫(yī)院感染常見(jiàn)病原微生物目前通過(guò)全國(guó)各醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果（一）   &

17、#160; 革蘭氏陰性桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 肺炎克雷白 不動(dòng)桿菌 陰溝桿菌 枸櫞酸桿菌 粘質(zhì)沙雷 嗜麥芽窄食單胞菌（二）     革蘭氏陽(yáng)性菌 1．球菌：金黃色葡萄

18、球菌 表皮葡萄球菌 糞腸球菌 屎腸球菌 2．梭狀芽孢桿菌,,九．    醫(yī)院感染的鑒別診斷,（一）   醫(yī)院感染執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1. 指病人在入院時(shí)既不存在，亦不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染包括在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)病者。2．有明顯潛伏期的疾病，自入院第一天

19、起超過(guò)平均潛伏期后所發(fā)生的感染。3．無(wú)明顯潛伏期的疾病，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染。4. 病人發(fā)生的感染直接與上次住院有關(guān)。5.  在原有感染的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)出新的病原體，或出現(xiàn)新的不同部位的感染。6. 新生兒經(jīng)產(chǎn)道的感染。,（二）     非醫(yī)院感染1. 皮膚黏膜開(kāi)放性創(chuàng)口或分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌， 但無(wú)任何臨床癥狀，只能認(rèn)為有細(xì)菌定植。

20、2． 有物理性或化學(xué)性刺激引起的炎癥反應(yīng)。3. 新生兒經(jīng)胎盤(pán)所值感染致的感染，如弓形蟲(chóng)4. 全身感染的遷徙性病灶或原有的慢性感染的 復(fù)發(fā)，不能證明確系醫(yī)院內(nèi)獲得者。,十. 醫(yī)院感染病原菌耐藥特點(diǎn)及趨勢(shì),（一） 產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（β-lactanmase）目前已產(chǎn)能分離的β—lactanmase近200余種1．   革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的及革蘭氏陽(yáng)性桿

21、 菌產(chǎn)生青霉素酶： TEM SHV PSE OXA１-3 ESBLS2．   由革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的Ampc酶3．   由假單胞菌，脆弱擬桿菌，沙雷菌屬及嗜麥芽窄 食單胞菌產(chǎn)生的金屬酶。4．   IRT酶。5. SSBL酶,二． 基糖苷類(lèi)鈍化酶，對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥。三． 生素的滲透

22、障礙:a. 細(xì)胞壁的膜改變 b. Gˉ菌孔蛋白通道改變 c. G﹢菌胞壁難以通過(guò)四． 位改變：a. 靶位酶改變 b.產(chǎn)生新的結(jié)合蛋白五． 其他 ： a.細(xì)菌代謝狀態(tài)改變 b.選擇壓力,十一. 控制醫(yī)院

23、感染及細(xì)菌耐藥 對(duì)策,(一)    建立健全必要的醫(yī)院感染的管理 1.        必要的行政干預(yù) a.   把醫(yī)院感染防治與醫(yī)院的發(fā)展相結(jié)合。 b.   做好醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要。

24、 c.    在控制醫(yī)院感染，應(yīng)有必要的資金投入 2．嚴(yán)格消毒隔離制度。 3．把握侵入性檢查及治療的操作。（二）     建立醫(yī)院感染的檢測(cè)制度 1．  定期通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。 2. 公布醫(yī)院感染細(xì)菌耐藥的變化。,抗生素合理性預(yù)防用藥原則,1、必須目的明確、針對(duì)性強(qiáng)、窄譜抗菌藥物2、已確診病毒感

25、染未合并細(xì)菌感染不用抗菌藥物3、只能針對(duì)1種或2種最可能感染的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防性用藥 不能無(wú)目的地用多種藥物預(yù)防多種感染4、微生態(tài)失衡時(shí)進(jìn)行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢(shì)菌選藥5、盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物6、預(yù)防用抗菌藥物同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作,抗生素合理性預(yù)防用藥原則,7、器官移植及胃腸道手術(shù)病人在術(shù)前，進(jìn)行選擇腸道去污染用藥原則 1.口服不吸收 2.藥物濃度高受腸內(nèi)容物影響小 3. 對(duì)致病菌和易位的G+和G--需氧

26、菌、真菌有強(qiáng)大殺菌滅活性的藥物8、圍手術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)時(shí)間選用抗菌藥物 1. 麻醉同時(shí)1次足量給藥 2. 手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)4-6h，術(shù)中追加1次，圍手術(shù)期用藥一般不超過(guò)24小時(shí),抗菌藥物應(yīng)用的基本原則,1、根據(jù)感染病原菌特點(diǎn)及細(xì)菌藥敏結(jié)果選藥2、按照患者的病理、生理狀態(tài)特點(diǎn)用藥3、根據(jù)抗菌藥物的藥理作用特點(diǎn)用藥4、抗菌藥物在以下情況要嚴(yán)加控制或盡量避免 1. 預(yù) 防應(yīng)用2.避免局部用藥3

27、.病毒性感染，不宜用 抗菌藥物 4.一般情況下不需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,不合理使用抗菌藥物的情況,選用對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過(guò)大、過(guò)早停藥或感染已控制多日而不及時(shí)停藥用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其它藥物,不合理使用抗菌藥物的情況,選用對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過(guò)大、過(guò)早停藥或感染已控制多日而不及時(shí)停藥用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染病

28、原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其它藥物,不合理使用抗菌藥物的情況,給藥途徑不正確發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)乃幬锝M合過(guò)分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。,如何正確合理選擇應(yīng)用抗菌藥物,要按科學(xué)的原則使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，選擇對(duì)致病菌最敏感而對(duì)病人最小毒、副反應(yīng)，并考慮到病人的生理、病理情況，制定最佳治療方案。盡早獲得病原學(xué)診斷，以藥敏結(jié)果

29、選擇最敏感的抗菌藥物，應(yīng)在使用抗菌藥物之前送細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏報(bào)告之前及早給予經(jīng)驗(yàn)性治療。,如何正確合理選擇應(yīng)用抗菌藥物,經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇是社區(qū)獲得性感染、還是院內(nèi)感染；是免疫功能正常、還是免疫功能低下者。根據(jù)患者的年齡、是否有基礎(chǔ)病及感染部位；根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌及藥敏實(shí)驗(yàn)情況；結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)是G+還是G-、是需氧菌還是厭氧菌及是否有真菌感染。,如何正確合理選擇應(yīng)用抗菌藥物,確定正確的給藥方法在使用抗菌藥

30、物過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)耐藥性變化，及時(shí)更換及停用藥物，并注意保護(hù)病人的定植抵抗力，密切注意菌群失調(diào)的先兆.盡量避免濫用抗菌藥物,十二、目前主要病源的菌株,1、MRSA、MRSE、VRE、PRSP2、綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌大腸桿菌 陰溝桿菌 枸櫞酸桿菌 沙雷菌屬

31、 摩氏摩根菌 嗜麥芽假單胞菌,十三、抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗時(shí)應(yīng)考慮,1、細(xì)菌性感染的診斷能否成立2、感染部位在何處3、細(xì)菌是否耐藥4、有無(wú)菌群失調(diào)？5、選用的藥物恰當(dāng)否？6、劑量、給藥時(shí)間感染部位的藥物濃度？7、感染部位有五異物、梗阻、膿腫？8、有無(wú)留植、導(dǎo)管等醫(yī)源性因素9、基礎(chǔ)疾病、藥物熱等,十四、理想的治