bq北大醫(yī)院 ppt課件

1、危重病情判斷與急診癥狀學(xué),北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全國骨干班課程,公開郵箱,lbchgkyx@126.com密碼：20080808本講幻燈及文字資料均可下載,本講來歷,一、臨床體會與教訓(xùn)—急診核心 為減少糾紛，總結(jié)臨床工作二、國際近況 美國《急診醫(yī)學(xué)臨床模式》 急診專著 Emergency Medicine Team（EMT) and

2、 Early warning score (EWS)三、不斷充實,本講內(nèi)容,一、病情判斷的概念與方法二、國外病情判斷現(xiàn)狀三、四條線： 即死與非即死 致命與非致命（七大生命指征） 器質(zhì)性與功能性 傳染與非傳染,四、急診癥狀學(xué)： 呼吸困難、意識障礙、腹痛 胸痛、 暈厥、 抽搐、 紫癜附：Ⅱ代滅鼠藥中毒,第一篇病情判斷的概念與方法,【概念】,一

3、、基本技能、首要臨床工作二、未預(yù)料死亡屬醫(yī)療不良事件三、超早期心肺復(fù)蘇,一、基本技能、首要臨床工作,在醫(yī)學(xué)教育中只講診斷與治療，不講病情判斷，需要臨床積累的 病情判斷是醫(yī)生的 基本技能、首要的臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,充分認識早告知的重要性,本講的初衷—早告知充分認識親人死亡，對家屬的精神

4、打擊精神打擊可作出許多過激行動，搶病歷、設(shè)靈堂精神打擊可擴大司法事件，到處告狀,最重要的病情判斷—死亡,其實，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會死，以致措施不力。同時要判斷會不會死？即死？1-2小時？只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出正確決策、果斷的急救措施正確的告知。使家屬對死亡有心理準備,死亡的四種形式,二、未預(yù)料死亡,在高收入的國家里，未預(yù)料死亡屬醫(yī)療不良事件屬醫(yī)療不良事件在未預(yù)料死亡病例的診治中，往往存在對

5、危重征象認識不足對病情未能吃透，是有經(jīng)驗教訓(xùn)可總結(jié)的?！坝羞^失”與“無過失”的不良事件,實例,男23 民工。腹部被踢 2 小時后，腹痛急診B超，肝腎間隙有積液 2.5-5.5 cm。持續(xù)疼痛；2次叫大夫未看； “沒有事”回住處24小時后死亡尸檢：腸穿孔，感染中毒性休克。“真沒有想到，這個病人會死亡？”,三、超早期心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇——心臟驟停。國際上有人提出，要把心肺復(fù)蘇前移，在心臟驟停前應(yīng)及早識別驟停前危

6、重征象，及早救治在國外許多醫(yī)院 制定具體指標，如呼吸40次/分制定危重征象指征；全員教育；使一線醫(yī)務(wù)人員掌握這些簡單的指標,方法,生命指征及計分法臨床征象（癥狀與體征）,危重程度分級（表1上）,各種征象的危重程度（表1下）,危癥：窒息、昏迷、紫紺、瘀斑危、重癥：意識障礙、呼吸困難、偏癱/截癱、嘔血、便血、咯血、腹膜炎、心動過速、哮鳴音、喉鳴、多發(fā)創(chuàng)傷、無尿/少尿、視

7、力喪失 這亦是摘錄于美國急診醫(yī)學(xué)模式的文獻中，給大家一個全面的了解，大家在實際工作中不斷體會。課文中只列舉幾個癥狀，而今天只能講1-2個癥狀，但這是概括性內(nèi)容，十分重要,危、重、輕癥發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、暈厥、眩暈、陰道出血重癥黃疸、關(guān)節(jié)腫痛、嘔吐、腹瀉,第二篇國外現(xiàn)狀與方法,2000-05高級心肺復(fù)蘇五大進展,院內(nèi)急救小組血管加壓素應(yīng)用輔助循環(huán)器械治療性低體溫控制血糖,院內(nèi)急救小組,Emergency Me

8、dicine Team, EMT 迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大 倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會；識別危重癥—臨床征象＋生命計分,院內(nèi)急救小組,一醫(yī)一護 24小時待命,制度—全員培訓(xùn)； 識別危重病征教育,呼叫急救小組標準(原文）,氣道—呼吸窘迫； 氣道阻塞呼吸—>30次/分 ； 130,其他：要重視病人； 持續(xù)疼

9、痛 治療無效； 不能及時搶救,神經(jīng)—意識下降； 煩躁或譫妄; 抽搐（反復(fù)或持續(xù)）；,早期預(yù)警計分,Early Warning Score, EWS澳大利亞，英國,悉尼2000研究,利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測院內(nèi)死亡——SOCCER研究（危重征象與急救）Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital de

10、ath-the SOCCER(signs of critical contions and Emergency responses) 2000年12月 5 所醫(yī)院 3160例,本文“前言”,對制定院內(nèi)臨床急救系統(tǒng)（clinical emergency response system, CERS）的最佳模式得到廣泛而持續(xù)的重視，以便給普通病

11、房員工對臨床惡化 提供識別與處理方法。,把明確的呼叫標準授權(quán)給病房員工，但發(fā)生未預(yù)計死亡或心臟驟停時 應(yīng)呼叫有經(jīng)驗人員， 將有助于識別與急救實際呼叫情況遠比文獻報告更多種多樣。多數(shù)采用的呼叫標準至今尚未統(tǒng)一。,最常用的呼叫標準是澳大利亞首次報告院內(nèi)急救小組

12、（EMT）標準與早期預(yù)警計分（early warning score, EWS）及英國首次報告的修訂早期預(yù)警計分（MEWS）。最近，通過SOCCER數(shù)據(jù)庫分析確認EMT呼叫標準作為嚴重不良事件的預(yù)測指標。,SOCCER數(shù)據(jù)庫來自悉尼5所大醫(yī)院2周內(nèi)3160成人病例的異常生理參數(shù)或可能呼叫征象，作交叉性截面觀察。目的是為建立嚴重不良反應(yīng)的普遍適用的預(yù)測值。MEWS亦被確認。有時EMT或MEWS可能是呼叫院內(nèi)急救系統(tǒng)最常用的方案之

13、一。,EWS:血壓、脈搏、呼吸低值,EWS：血壓、脈搏、呼吸高值,EWS：體溫、低值,EWS：體溫高值,早期與晚期指標,早期與晚期指標,早期與晚期指標,第三篇臨床工作四條線,第三篇 四條線,立即/非立即——先救命后治病致命/非致命——早告知器質(zhì)/功能 ——積極找病因傳染/非傳染——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離,一、即死的指征,二、致命性指征,三、器質(zhì)性與功能性,癔病與昏迷頭痛感冒與非感冒上腹痛白色痰瘀斑,昏迷與癔

14、病,昏迷——掰開眼瞼時，昏迷病人容易掰開，閉合時較緩慢，或雙側(cè)不對稱；癔病——有拮抗性，患者可緊閉雙眼。,頭痛,功能性頭痛——病程較長如數(shù)年或更長， 頭痛性質(zhì)類似；器質(zhì)性頭痛——病程短， 新發(fā)生， 咳嗽、打噴嚏，

15、 晚上痛醒。,非感冒,1. 寒戰(zhàn)2. 體溫>40℃3. 病程> 3 天4. 有基礎(chǔ)病者應(yīng)慎重,上腹痛,上腹痛不要冒然診斷胃病。老年人應(yīng)排除心肌梗死年輕人應(yīng)排除闌尾炎,咳白痰,白色痰——慢性支氣管炎白色泡沫痰——急性左心衰竭,瘀斑,不要誤診過敏反應(yīng)或藥疹見下,氧飽和度監(jiān)測,極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死,PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年齡±5低

16、氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% <50 80% <40 70%,,,,,,,氧飽和度臨床意義,下降—缺氧下降—

17、要死、就死 無文獻記載,三例病人啟示,女 55 450ml 半小時 昏迷 口吐白沫 P R BP SatO2即時 80 35 137/68 71% 洗胃5分 63 39% 室律 腎阿 13

18、4 0 192/109 插管 呼機3分鐘后 99%20分 長托3mg 氯磷2克 搶救成功,例2 昏迷 口吐白沫時間 0 130 21 139/82 45% 長1氯2 洗胃12 45 0 201/

19、115 45% 插管27 0 0 0/0 除顫 可拉 腎 阿37 0 0 0 腎52 0 0 0 腎,

20、例3無名氏 男 22 由洗浴中心送來 昏迷 口吐白沫 大汗 針尖瞳孔即時 SatO2 60% 納絡(luò) 長托 氟美 速尿 ChE 60% 0 60% 30分 97 35 201/75 58% 硝甘 納絡(luò) 70分 96 8 159/8690分 98

21、6 152/77 30% 插管 后按有機磷中毒搶救 意識未恢復(fù) 中樞高熱 死亡,,其他實例,持續(xù)下降 1030→1723（72%） 1725（心臟驟停）140 40 76%,第四篇 急診癥狀學(xué)概念,癥狀學(xué),高質(zhì)量文獻少疾病文獻多原因是涉及很廣；難度大；應(yīng)努力學(xué)習(xí)，努力實踐；,急診癥狀學(xué),一般癥狀學(xué)：定義、機制、病因。

22、 急診：搶救—診斷—一般處理急診癥狀學(xué) 致命性問題診治 一般問題診治,來源與依據(jù),美國Rosen’s急診醫(yī)學(xué) 6版 2006年美國急診醫(yī)師學(xué)會，急診醫(yī)學(xué)，6版，2004Keith SC, 現(xiàn)代診斷與治療：急診醫(yī)學(xué)6版 2007Harrison’s 內(nèi)科原理 16

23、版,呼吸困難呼吸是第一生命指征因為肺部毛細血管數(shù)量居全身之最，它的內(nèi)皮細胞數(shù)量最大，所以炎癥反應(yīng)最明顯，為重病情首先反應(yīng)在呼吸上,一、呼吸頻率可初步判斷病情,二、危重指征,三、最危急—窒息、張力氣胸等,喉梗阻三大體征,吸氣期呼吸困難 喉喘鳴 四凹征,Ⅳ度,極度呼吸困難。坐臥不安、手足亂動、冷汗、面色蒼白或紫紺，進而躁動及四凹征減弱，心律不齊，脈搏細弱，血壓下降，大小便失禁，終因

24、窒息、昏迷及心力。缺氧、生命征（心律、脈搏、血壓、意識）,四、最常見—端坐呼吸,常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。,氣胸誤診呼衰1例,男 72 晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進行加重；呼衰；持續(xù)5小時，胸片示氣胸1小時后死亡,氣胸,氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，主要體征是病側(cè)呼吸音減低。,氣胸—病側(cè)呼吸音↓,,,,,,,,,,,,氣體隔離,,通氣量下降,

25、,通氣量增加,,五、最復(fù)雜—ARDS,ARDS: 肺炎合并呼吸困難96年3例白肺，民工，24小時內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；,老年人 肺部感染，數(shù)呼吸 25-30, 心率，體溫，白細胞糖尿病＋肺部感染→低氧血癥； 2003年春天，肺炎＋呼吸困難→SARS,重癥肺炎標準,①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2

26、/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析。,ARDS：腹痛＋呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴重腹腔感染 腸壞死,六、最隱蔽—肺梗塞等,肺栓塞

27、心包疾病神經(jīng)肌肉疾病,（二）心包疾病,心包疾病很隱蔽。 心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動圖是最 敏感的確診檢查。,（三）神經(jīng)肌肉疾患,肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或SaO2下降常見病因：格林—巴利綜合癥、 周期性麻痹，重癥肌無力等。 有機磷中毒搶救過程，一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。,

28、四肢無力,男 27 上午因咽痛，耳科輸液，氟美松10中午飯館飽餐下午4點因四肢無力急診，嘔吐滿地開單作CT，返回后取血，瀕死狀，死亡,心肺復(fù)蘇時； 回報血鉀1.85mmol/L.應(yīng)吸取教訓(xùn)：1. 病史決定檢查； 病史cornerstone;2.偏癱→CT；四肢癱→神經(jīng)肌肉3.先看呼吸、心電圖。 癥狀精粹,神經(jīng)肌肉疾病—呼吸,原因不明呼吸困難 —— 四肢,七、其他,肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。

29、尿毒癥＋D→ALF、肺水腫、尿毒癥肺。嚴重貧血呼吸困難→貧血晚期，ALF。,完整的意識障礙概念 國內(nèi)外概念的差異 昏迷很熟悉；譫妄很生疏,國內(nèi)概念,嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷 confusion睡、醒、答對睡、醒、答錯,精神癥狀—危重癥,肝硬化×2、 尿毒癥、腦梗、

30、 腦炎、肺炎、 敗血癥、結(jié)核、 胰腺腦病、酒精戒斷 垂體低下“鬧”—拔管、下床、外跑、不配合治療,不正常＋正常=不正常,紙筐灑尿高熱二便失禁與家人不講理,挑戰(zhàn)、困惑、啟發(fā),昏迷文獻多； “鬧”—是什么？如何檢查國外專著的啟發(fā)哈內(nèi)：意識模糊與昏迷急診：confusion coma,意識概念,

31、器質(zhì)性精神癥狀—跨學(xué)科,病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）急診2%；內(nèi)外科10%；老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變,病因,大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高 Wernicke’s腦病頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦,全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì) 藥物或戒斷、酒精或戒斷

32、。任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。,煩躁不安—confusion,尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆,全面檢查 生命征、血氣可用適量鎮(zhèn)靜劑 窒息 5’內(nèi) SpO2↓ 20’內(nèi),急性腹痛,急性腹痛,● 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患?！?機制：內(nèi)臟性、軀體性、放射性● 危重腹痛征象●

33、正規(guī)查體：腹膜刺激征是核心● 致命性腹痛疾病● 常見腹痛● 老年人腹痛—高危,● 診斷不明的腹痛應(yīng)及時使用麻醉止痛劑● 非特異性腹痛,一、整體性,腹腔、胸腔、盆腔、脊柱、神經(jīng)上腹痛包括胸腔疾??；睪丸扭轉(zhuǎn)誤診內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科,二、腹痛機制,內(nèi)臟性：內(nèi)臟神經(jīng)，定位性差、惡心嘔吐軀體性：軀體神經(jīng)，定位性好放射性：遠處疼痛,腹痛與胸痛的差別,三、危重征象,低血壓——容量、炎癥反應(yīng)面色蒼白—失血、劇痛呼吸急促—炎

34、癥反應(yīng)意識障礙—失血、炎癥反應(yīng),四、正規(guī)查體（重點；★）,望診：腹股溝以下聽診：腸鳴音：正常 5-10 次/分 亢進：腸炎； 金屬、氣過水聲：腸梗阻 消失：腹膜炎,觸診：肌緊張：多體會壓痛點：咳嗽確定； 按壓證實反跳痛：叩診：（略）,腹膜刺激征是核

35、心,現(xiàn)在不強調(diào)作反跳痛；咳嗽痛是腹膜刺激征； 不敢動，彎腰而行，腹腔有問題。許多腹腔內(nèi)疾患→腹膜炎胃穿孔、闌尾炎、胰腺炎、膽道、腸梗阻腸系膜缺血,癥狀體征不符,腸系膜缺血、腹主動脈瘤、腎結(jié)石胰腺炎、卟啉病。,五、致命性疾病,宮外孕腹主動脈瘤破裂；肝、脾破裂急性心肌梗死胃穿孔急性重癥胰腺炎化膿性膽管炎腸系膜缺血,（一）宮外孕,生育年齡、有停經(jīng)史 (90%)突然一側(cè)腹痛、面色蒼白、暈厥

36、下墜感腹膜刺激癥（無肌緊張）,宮外孕可立即死亡,不能延誤手術(shù)； 嚴重失血性休克2小時不可逆。 三個一定；三個不一定； 不要隨便站立,（二）心肌梗塞,可有上腹痛；伴有胸悶氣憋40歲以上，均做心電圖,（三）胃穿孔,潰瘍病史（90%）突然腹痛板樣腹、反跳痛；肝濁音界消失（60%）；,（四）急性胰腺炎,病史：有膽道病史或酗酒、暴飲暴食史；腹痛：上腹（右中左）＋腰背；腹軟2/

37、3伴隨：呼吸急促、腹脹、低熱、休克等。,（五）化膿性膽管炎,有發(fā)熱、腹痛、黃疸的夏科氏三聯(lián)征；肝區(qū)叩擊痛明顯；全身感染中毒癥狀。 這是膽管炎晚期階段。,（六）腸系膜缺血,早期診斷困難1. 房顫＋突然腹痛——腸系膜上動脈栓塞2. 餐后腹痛＋消瘦——腸系膜血栓3. 腹痛＋便血,致命疾病小結(jié),宮外孕：育齡，突然一側(cè)下腹痛，停經(jīng) 下墜，暈厥，腹膜征

38、心梗：上腹痛，胸悶氣憋胃穿孔：潰瘍病，突然腹痛胰腺炎：病史；腹痛；伴隨癥膽管炎：三聯(lián)征；肝區(qū)叩擊痛腸系膜缺血,六、常見腹痛的診斷,潰瘍病闌尾炎膽道疾病腎絞痛急性胃腸炎,（一）潰瘍病,長期病史規(guī)律性周期性腹痛；有夜間痛醒；嘔吐或進食后緩解。,（二）急性闌尾炎,內(nèi)臟性疼痛（上腹、臍周）轉(zhuǎn)移性右下腹痛 時間：1-12小時，4-6小時 消失：原腹痛消失 右下：固定、

39、局限、持續(xù),七、老年人腹痛—高危,1.感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。2.急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細胞增高。3.易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。,4.易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。. 5.基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。6.診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。,急性胃腸炎排除法,惡心、嘔吐—內(nèi)臟性腹痛一般癥狀第一、排除心肌梗死

40、第二、排除腹腔疾病,八. 推薦及早使用麻醉止痛劑,傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。 Zachary （1921）；不人道的；理由：①診斷技術(shù)進步，靠客觀，不憑主觀；②治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術(shù)。,美國約有75%急診科醫(yī)師在外科會診前，仍不使用麻醉止痛劑。文獻報告及美國保健管理研究與質(zhì)量管理委員會均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。,如何掌握,腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病

41、，煩躁不安由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因,九、非特異性腹痛,非特異性腹痛在國外以提出多年， 并經(jīng)過多年隨訪研究。,定義：詳細病史、體檢及影像，仍不能確診。臨床特點多見于20-30歲女性，可見各年齡組。只有壓痛；WBC↑，最高可達28.0×109/L，但腹部X線檢查無特殊異常。,病理生理不明，隨訪研究對急診科出院病人的隨訪近90%病人

42、2-3周后情況良好或無癥狀。,注意不要輕易診斷為“胃炎”、“胃腸炎”等應(yīng)囑咐1-2天內(nèi)復(fù)查， 如有病情變化及時復(fù)診。,小結(jié),1. 整體性 2. 三種疼痛機制3. 危重征象與致命性腹痛4. 腹膜刺激征5. 老年人腹痛—高危6. 診斷不明腹痛應(yīng)及時使用麻醉止痛劑7. 非特異性腹痛,胸痛（胸部難受）,胸痛（胸部難受）,●基本概念：實

43、際上是胸部難受，憋悶感；范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位?！裰旅约膊。盒募」Ｋ馈⒅鲃用}夾層、肺栓塞、食管穿孔●非致命性征象：隨呼吸、轉(zhuǎn)動軀干、吞咽加重。,主動脈夾層疼痛特點：,突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。,ACS占80%（385例）,暈 厥,暈厥,● 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識喪失，伴跌倒 （循環(huán)急癥）,一、定義,暈厥是突然的

44、、短暫的、 可逆性意識喪失，伴隨跌到的癥狀。 主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ù危?二、病因,1. 神經(jīng)反射性暈厥2. 直立性暈厥3. 心律失常性暈厥4. 結(jié)構(gòu)性心臟病及心肺疾病5. 腦血管性暈厥6. 類暈厥—代謝（低血糖、缺氧、貧血）,致命性暈厥,宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死致命性心律失常結(jié)構(gòu)性心臟病蛛網(wǎng)膜下腔出血,高危要點,1. 年齡>45；>60歲更

45、甚2. 有心臟病3. 無先兆4. 坐/臥位5. 勞力中6. 家屬猝死史7. 其他癥狀不緩解,六、低危要點,1. 年齡<45歲2. 無心臟病史3. 有先兆癥狀4. 站立5. 恢復(fù)后無癥狀及體征,抽 搐,抽搐,抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,抽搐病因,顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB

46、代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病,藥物與毒物,三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、 氯化芳香族碳氫化合物抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。 大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機

47、氯、擬除蟲菊酯類）、,瘀斑與紫癜、過敏鑒別,瘀點—5mm,原因不明的出血 Ⅱ代滅鼠藥中毒,1.夫妻兩 血尿； 丈夫腦出血死亡 PT、PTT 不凝；維生素K有效2. 2 年共22例；3對夫妻，1 家 3 口 部分病人溴敵隆陽性3. 2 例 腦出血,概念與方法,概念：1.基本技能，首要工作 2. 未預(yù)測死亡屬醫(yī)療不良事件 3. 超早期心肺復(fù)

48、蘇方法：生命體征；危重征象,四條界線,即死：立即救命致命：早告知器質(zhì)：查病因傳染：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離,危重征象一：呼吸,1. 呼吸頻率判斷病情2. 危重呼吸3. 即可致命疾病——窒息等4. 端坐呼吸5. ARDS——發(fā)熱、腹痛6. 最隱蔽的7. 其他,危重征象二：意識障礙,國外概念覺醒下降覺醒正?；蚩哼M,危重征象三：腹痛,1. 整體性； 2. 機制3. 危重征象；

49、 4.查體5. 致命腹痛； 6.常見腹痛7.老年人； 8. 麻醉劑9. 非特異性腹痛,危重征象四：胸痛,概念：性質(zhì)、范圍致命：非致命,危重征象五：暈厥,概念：循環(huán)癥狀病因：類暈厥致命：高危：年齡、心臟、先兆、體位、 勞力、家屬、其他、伴隨征低危：,危重征象六：抽搐,幾乎均為危重的；少數(shù)例外,最重要的,七大生命體征,善于總結(jié) 勤奮學(xué)習(xí),經(jīng)典著