低鈉血癥診療指南ppt課件

1、1,低鈉血癥,2014歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南解讀,2,鈉的生理作用,維持晶體滲透壓 ·Na+是血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的92%左右，其含量占中滲透壓比例的50%，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。 ·正常血清Na+濃度為135～145mmol/L。 · 血漿滲透壓計算公式（mOsm/L）=2（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素氮≈2[Na+]。正常范圍280~310mOsm/L。調(diào)節(jié)

2、酸堿平衡神經(jīng)肌肉電興奮產(chǎn)生和傳導(dǎo),3,低鈉血癥,定義：血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%,4,根據(jù)血鈉濃度分類：,輕度低鈉血癥：血鈉：130~135mmol/l中度低鈉血癥：血鈉：125~129mmol/l重度低鈉血癥： 血鈉：<125mmol/l,5,依據(jù)發(fā)生時間分類：,急性低鈉血癥<48h慢性低鈉血癥≥48h,6,根據(jù)癥狀分類：,中度癥狀

3、 惡心 意識混亂 頭痛重度癥狀 嘔吐 心臟呼吸窘迫 嗜睡 癲癇樣發(fā)作 昏迷（Glasgow評分≤8）,7,水鈉調(diào)節(jié),8,9,1假性低鈉血癥,2非低滲性低鈉血癥,3低

4、滲性低鈉血癥,等滲性低鈉血癥,高滲性低鈉血癥,低滲低容量低鈉血癥,低滲等容量低鈉血癥,低滲高容量低鈉血癥,,,,,,,,,,低鈉血癥的病理生理分類 pathophysiology of hyponatraemia,10,1假性低鈉血癥,為實驗室的人為現(xiàn)象血液中高濃度脂肪和蛋白干擾血鈉測定火焰光度測量法比離子選擇性電極更常見假性低鈉血癥在未經(jīng)稀釋的標本中測量滲透壓，所測血鈉結(jié)果可信，可避免假性低鈉血癥。直

5、接用血氣分析的電位測定法測定，血鈉真實，因為電位法也不必稀釋標本假性低鈉血癥的血滲透壓正常妊娠期間，血清鈉可能降低4~5mmol/l,11,2 非低滲性低鈉血癥,等滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥,12,等滲性低鈉血癥,大多數(shù)低鈉血癥患者，血液低滲狀態(tài)，即鈉和有效滲透壓均降低當血清含有其他滲透性物質(zhì)增加有效滲透壓，并由于吸引細胞內(nèi)的水而導(dǎo)致低鈉血癥這些滲透性物質(zhì)主要包括： 控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿外科和婦科沖洗液甘露醇和甘氨

6、酸的吸收由此而產(chǎn)生的所謂“移位”性低鈉血癥常被誤判為假性低鈉血癥，但假性低鈉血癥血液滲透壓正常且不發(fā)生水移位,13,高滲性低鈉血癥,高血糖誘導(dǎo)的低鈉血癥，低鈉血癥系因高滲稀釋造成。無效滲透分子（Ineffective osmoles） 腎臟疾病時，尿素增加，但尿素 可通過細胞膜，故 不產(chǎn)生有效滲透壓效應(yīng)， 不吸收水到細胞外， 不產(chǎn)生低鈉血癥。,,14,3低滲性低鈉血癥,15,低容量低滲

7、性低鈉血癥,循環(huán)血量不足，無論是否失鈉均刺激加壓素（抗利尿素）分泌雖此時血液低張，但仍會繼續(xù)吸收水以補容量不足。因血容量不足刺激加壓素釋放的利弊： 1 對于低鈉、低滲不利 2 對于維持循環(huán)血量有利,16,消化道丟失腎保鈉：尿鈉減少,皮膚丟失多汗,利尿劑,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退： 醛固酮↓,,鈉的非腎源性丟失,鈉的腎源性丟失,腦耗鹽：需要容量補充,腎疾病,,,,,,,,,第三腔室丟

8、失,,腸梗阻、急性胰腺炎、 膿毒血癥、肌肉大面積損傷 血管內(nèi)液體滲漏 循環(huán)血量顯著減少 刺激壓力感受器而釋放加壓素 低鈉血癥。 若再給予低張液體灌注則會使低鈉血癥惡化,,,,,,低容量低滲性低鈉

9、血癥示意圖,17,正常（等）容量低滲性低鈉血癥,在游離水排泄機制①或因加壓素不當釋放②或因低容質(zhì)攝入而受損時，攝入液體過量可導(dǎo)致等容量低鈉血癥,18,正常（等）容量低滲性低鈉血癥,低滲液體攝入過多：加壓素無變化，尿呈低滲＜100 mOsm/kg。見于原發(fā)性煩渴患者飲水量大于腎排量,甲狀腺功能低下,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全,syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)與血液有效滲透

10、壓和循環(huán)血量無關(guān)來自垂體或異位產(chǎn)生由于ADH活性增高，尿滲透壓增高 ＞100 mOsm/l,,,,,19,高容量低滲性低鈉血癥（水腫、水中毒）Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume,心衰,腎病綜合征,肝病,腎病,,,,,,,20,低鈉血癥,排除高血糖和其他原因的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,＞30mmol/l利尿劑腎臟疾病 ？,尿鈉

11、濃度,>100mOsm/kg,尿滲透壓,急性或嚴重癥狀？,≤100mOsm/kg:原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒,≤30mmol/l,,,,,,,,,Y,N,有效動脈血容量不足,,,,,考慮：利尿劑腎臟疾病,,如果ECF減少：嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功能不全,如果ECF正常:SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全,,,,,如果ECF減少：嘔吐，第三腔室，遠程利尿劑,如果ECF增加：心衰

12、，肝硬化，腎病綜合征,,,其他疾病,,,,,,,,,,,Y,,立即開始低鈉血癥治療,N,低鈉血癥診斷程序圖示,,21,癥狀嚴重程度？,中重度癥狀？,急性低鈉血癥,循環(huán)血量不足？,細胞外液量增多？,癥狀嚴重的低鈉血癥7.1,中重度癥狀的低鈉血癥7.2,無嚴重或中重度癥狀的低鈉血癥7.3,低容量的慢性低鈉血癥7.4.4,高容量慢性低鈉血癥7.4.2,是,否,是,否,Y,N,Y,N,Y,N,,,,,,,慢性低鈉血癥7.4,,

13、,,,,,SIADH7.4.3,低滲性低鈉血癥處理流程圖,22,7.1.1:嚴重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時處理,7.1.1.1 : 推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上 71.1.2: 20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml 7.1.1.3： 建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達到血鈉濃度增加5mmol/L7.1.1.4:

14、 應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測的環(huán)境下對有嚴重癥狀的低鈉血癥患者進行治療,23,7.1.2：1小時后血鈉 5 mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療,7.1.2.1：推薦停止輸注高滲鹽水7.1.2.2：保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對病因治療71.2.3：如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定7.1.2.4：第1個24h限制血鈉升高超過10ml，隨后每24h血鈉升高<8mmol. 直到血鈉達到130

15、mmol/l7.1.2.5: 第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定,,24,7.1.3：1小時后，血鈉 5mmol/l，但癥狀無改善,7.1.3.1：繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增加1mmol/l. 7.1.3.2：有下列之一者停止輸注高滲鹽水： 癥狀改善， 血鈉升高幅度達10mmol/l 血鈉達到130mmol/l7.1.3.3: 建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以

16、外的原因7.1.3.4: 只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時檢測一次血鈉（2D）,,25,7.2. 中重度低鈉血癥,7211:立即開始診斷評估7212:如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療7214:立即單次輸注3%鹽水（或等量）150ml,20分鐘以上7215：每24h血鈉升高5mmol/l7216:第1個24h血鈉 <10mmol/l 之后每日血鈉 <8mmol/l7217：第1,6

17、,12h檢測血鈉7218：如果血鈉上升而癥狀無改善，應(yīng)尋找其他原因,,,26,7.3 無中重度癥狀的急性低鈉血癥,7311：確定與以前的檢測方法一致，且無標本錯誤7312如果可能停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的治療7313~14：開始診斷評價及病因治療7315: 如果急性血鈉降低>10mmol/l，單次靜脈輸注3%鹽水150ml7316: 4 h后用同樣技術(shù)檢測血鈉。,27,7.4 ：無中重度癥狀的慢性低鈉血癥： 7.4.1

18、：一般處理,7411：去除誘因7412：針對病因治療7423：輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療7424：中度或重度低鈉血癥，第1個24h應(yīng)避免血鈉增加>10mmol/l,隨后每24h <8mmol/l7425: 中重度低鈉血癥，每6h檢測血鈉直至血鈉穩(wěn)定。7426：對未糾正的低鈉血癥患者，重新考慮診斷程序，必要時專家會診。,28,7.4.2:高血容量低鈉血癥,7421：在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以

19、增加血鈉為唯一治療目的7422：液體限制，防止進一步液體負荷加重7443：反對應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑7424：不推薦應(yīng)用“地美環(huán)素”,29,7.4.3: SIAD,7341：一線治療：限制液體輸入7342：二線治療： 0.25~0.5 g/d尿素攝入 低劑量袢利尿劑 口服氯化鈉7343：不推薦鋰或去甲金霉素7344：不推薦加壓素受體拮抗劑,30,7.4.4:

20、低血容量的低鈉血癥,7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢復(fù)細胞外液容量 7442：對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者進行生化和臨床監(jiān)測7443：血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。,31,7.4.4:低血容量的低鈉血癥,7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢復(fù)細胞外液容量 7442：對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者進行生化和臨床監(jiān)測7443：血液動力學(xué)不穩(wěn)

21、定時，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。,32,男，88歲。因“頭暈伴雙下肢無力1月”入院。,患者于一月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，為陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不等，自感體位變換劇烈時多發(fā)，伴雙下肢無力，摔倒2次，其中1次頭部著地，無意識喪失，無黑曚暈厥，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無胸悶胸痛，無心悸，無惡心嘔吐，無耳鳴，無聽力下降，能持物，不能獨立行走，偶有大小便失禁。先后行頭顱MRI及頭顱CT檢查示多發(fā)腔梗，均未見出血灶，未予重視及藥物治

22、療。患者于養(yǎng)老院療養(yǎng)，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。平素夜臥1枕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸?，F(xiàn)為求進一步診治，收治入我院。 患者自起病以來，精神可，胃納較差，偶有大小便失禁 ，睡眠尚可，飲食未見異常，體重未見明顯下降。既往史：有慢性支氣管炎17年，既往多次喘息氣促發(fā)作，2015年于仁濟醫(yī)院東院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺病”，具體治療不詳，后咳痰喘癥狀緩解后出院，出院后不規(guī)律口服阿斯美、宣肺止嗽合劑、冬蟲夏草等藥物；有糖尿病

23、數(shù)十年，目前格華止（1# tid po）+亞莫利（1# qd po)+倍欣（早2# 中1# 晚1# po）聯(lián)合控制血糖中，平素不監(jiān)測毛糖；有前列腺增生病史數(shù)年，夜尿0-1次，偶有解尿不暢感，未服用任何藥物；有脂肪肝、膽囊結(jié)石、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、腰椎退行性病變病史。既往有反復(fù)低鈉血癥。,33,滲透壓259.6,,低鈉血癥,假性如：實驗性誤差，高脂血癥，高蛋白血癥,非低滲透性如：高血糖,低滲性,34,35,血漿滲透壓計算公式（mOsm/L）

24、=2（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素氮=259.6Osm/L<275Osm/L,2016.1.23血生化結(jié)果如下：鈉 118.0mmol/L（校正鈉濃度119mmol/L） ，鉀 4.10mmol/L ，氯 81.0mmol/L L，肌酐 46.0umol/L ，尿素氮 4.1mmol/L ，糖 8.70mmol/L 。2016.1.25：鈉 125.0mmol/L L，鉀 4.30mmol/L ，氯 89.0mmol/L L

25、，白蛋白 41.1g/L 2016-2-19尿電解質(zhì)檢驗報告：尿鈉 171.6mmol/24h ，尿鉀 38.52mmol/24h ，尿氯 190.8mmol/24h ，尿量 1200ml 。2016.2.25 腹部增強CT ：雙側(cè)腹股溝疝（左側(cè)內(nèi)容物為降結(jié)腸，右側(cè)內(nèi)容物為膀胱）。膽囊多發(fā)結(jié)石。左腎小囊腫，右側(cè)腎盂旁囊腫。前列腺增生伴強化不均，掃及結(jié)腸多發(fā)小憩室，雙肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。2016.1.25 甲狀腺功能：FT3 4.47

26、pmol/L，F(xiàn)T4 20.58pmol/L，TSH 1.06mIU/L。20161..27頭顱MRI+MRA：雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)腔梗（部分偏陳舊性）。腦白質(zhì)疏松，老年性腦改變。頭顱MRA掃描示雙側(cè)大腦后動脈遠端局部狹窄。右側(cè)乳突炎；雙側(cè)篩竇粘膜增厚。右側(cè)上頜竇小囊腫。2016.3. 肺結(jié)節(jié)四項：,36,37,腎上腺皮質(zhì)功能減退,特殊檢查：1、尿17羥皮質(zhì)類固醇（17OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出