版前列腺癌診療指南課件

1、,,2014前列腺癌診療指南,流行病學,美國前列腺癌發(fā)病率超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。 2013年美國大約有238590例新發(fā)前列腺癌，有29720例死于此病 。中國前列腺癌發(fā)病率逐年增高， 2009年，前列腺癌發(fā)病率為9.92/10萬人，居男性惡性腫瘤的第6位。上海：32.23/10萬、廣州：17.57/10萬。發(fā)病中位年齡72歲，高峰年齡75-79歲。,我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化,全國腫瘤防治研究辦公室/全國

2、腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.6,前列腺癌的危險因素,遺傳因素： 一個直系親屬患前列腺癌，其危險度增加1倍以上，2個或2個以上患前列腺癌，危險度增加5-11倍。2. 外源性因素： 高動物脂肪飲食是前列腺癌的一個重要危險因素。,前列腺癌發(fā)病的保護因子,陽光暴露與前列腺癌發(fā)病呈負相關(guān)飲綠茶減少動物脂肪攝入增加水果、谷物、蔬菜及紅酒的攝入,前列腺癌的診斷,早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯

3、或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等。,前列腺癌的診斷,1、直腸指檢 是發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌最佳的初篩方法 大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值。考慮到DRE可能影響PSA值，應在抽血檢查PSA后進行DRE。,前列腺癌的診斷,2、PSA檢查 具有高PC陽性

4、診斷預測率，發(fā)現(xiàn)局限性PC及增加PC根治性治療的機會3、TRUS 在TRUS引導下進行前列腺穿刺活檢是診斷PC的主要方法4、前列腺穿刺活檢 是診斷PC最可靠的方法5.其他影像學檢查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan,PSA 檢測時機,美國泌尿外科學會（AUA）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）建議50歲以上男性每年應接受例行DRE和PSA檢查。對于有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始進行每年一次的檢查國

5、內(nèi)：50歲以上有下尿路癥狀者 有家屬史者從45歲開始定期檢測 DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學異常的男性,PSA 檢測時機,PSA檢查時機：射精24小時后直腸指檢、膀胱鏡檢、導尿等操作48小時后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一個月后PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿儲留等疾病,PSA結(jié)果判定,血清總PSA＞4.0ng/ml為異常，對總PSA異常者進行復查，連續(xù)2次以上血清總PSA＞4.0ng/ml定為

6、異常。tPSA >10ng/ml，發(fā)生前列腺癌的可能性將超過50%以上，因此對這類患者應進行前列腺穿刺活檢。PSA 4-10ng/ml時，PC可能性25%（歐美），前列腺癌穿刺陽性率為15.9%（國內(nèi)），構(gòu)成了前列腺穿刺活檢的一個灰區(qū)。,PSA結(jié)果判定,tPSA 4-10ng/ml時，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負相關(guān)， fPSA/ tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。 正常參考值為fPSA/ tPSA>

7、0.16。如果f/tPSA＞0.16時前列腺穿刺陽性率為11.6%，如果f/tPSA＜0.16時前列腺穿刺陽性率為17.4%。PSAD（PSA密度）：正常值<0.15 用于決定PSA輕度增高病人需活檢或隨訪。PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。,前列腺穿刺活檢,在MRI檢查之后穿刺前進行腸道準備在超聲引導下進行系統(tǒng)穿刺活檢，10針陽性率明顯高于10針以下必要時可重復穿刺,前列腺穿刺活檢指征,1)

8、 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。 2) B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。 3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4-10ng/ml，f/t PSA異常（小于0.16）或PSAD值異常（ 大于0.15 ）。注：PSA4-10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像學正常，應嚴密隨訪。,前列腺重復穿刺活檢指征,1、第一次活檢病理發(fā)現(xiàn)非典型增生或高級別PIN(前列腺上皮內(nèi)瘤

9、變)2、PSA >10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值3、tPSA 4~10ng/ml，復查 f/tPSA異?；騊SAD值異常，或直腸指檢或影像學異常4、tPSA 4~10ng/ml，復查 f/tPSA、PSAD值、直腸指檢或影像學均正常，嚴密隨訪，每3個月復查PSA。如PSA連續(xù)2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ML/年。,前列腺重復穿刺活檢,在第一次穿刺后1-3個月進行可進行2次以上的活檢

10、(有研究顯示3次、4次穿刺陽性率僅5%、3%，而且近一半是非臨床意義的前列腺癌，因此，3次以上穿刺應慎重。)2次穿刺陰性，同時存在BPH導致的梗阻癥狀，可行TURP術(shù)，手術(shù)標本行系統(tǒng)病理檢查,CT、MRI及ECT,CT及MRI對前列腺癌的臨床分期有指導意義，MRI優(yōu)于CT，MRS(磁共振波譜學檢查)在PCA的診斷中有一定意義前列腺癌的核素檢查(ECT)有助于前列腺癌的準確臨床分期（特別在PSA>20，GS評分>7的病例

11、）,,MRI對前列腺癌的檢查優(yōu)于其它影像學方法。主要選用T2加權(quán)序列。T2加權(quán)像，如高信號的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號的缺損區(qū)、前列腺帶狀結(jié)構(gòu)破壞、外周帶與中央帶界限消失時，應考慮前列腺癌的可能。T1加權(quán)像上腫瘤信號均勻，與正常前列腺部分的信號難以區(qū)別。此外MRI可顯示包膜的完整性、周圍組織及器官受累、盆腔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移等情況。,前列腺結(jié)節(jié)的處理,,PSA<4ng/ml,DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢,活檢陽性前列腺癌

12、,非典型增生或高級別PIN者(上皮內(nèi)瘤變)三個月后活檢，活檢前復查PSA,活檢陰性者每3個月復查PSA、DRE及TRUS, 需要時再活檢,,,,,PSA升高的診斷步驟,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS異常者活檢,DRE或TRUS正常者,F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復查上述指標,有異常者活檢,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復查PSA,活檢陰性者每三月復查PSA、DR

13、E, TRUS，3個月后再活檢,F/T、PSAD、PSAV只要一項異常者就要活檢,活檢陰性者三月復查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE有異常再活檢,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢,,,,,,,,,,,PSA升高的診斷步驟,PSA>10ng/ml,穿刺活檢,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢 (連續(xù)兩次病理陰性, 3個月后復查PSA，根據(jù)PSA變化可多

14、次穿刺),活檢陰性者每月復查PSA，DRE，1-3月后再活檢,,,,,病理分級,在前列腺癌的病理分級方面，推薦使用Gleason評分系統(tǒng)。前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1-5，Gleason評分是把主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級常數(shù)。,,Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，

15、多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細胞胞漿極為相近。Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開， 呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大 小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。G

16、leason 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀， 核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應。Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為 片狀單一細胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而紅，胞漿 染色可有變化。,（三）前列腺癌

17、分期,推薦2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。1. T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE、MRI和前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位來確定，腫瘤病理分級和PSA可協(xié)助分期。2. N分期表示淋巴結(jié)情況，CT、MRI和B超可協(xié)助N分期。N分期對準備采用治愈性療法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason評分≤6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會小于10%。3，M分期主要針對骨骼轉(zhuǎn)移，一旦前列腺癌診斷確立，建議進行

18、全身核素骨顯像檢查。,,*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3,,***注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移 定為pN1mi；****注：當轉(zhuǎn)移多于一處， 為最晚的分期,前列腺癌危險因素分析,前列腺癌低、中、高危評價表,,,,,低危 中危 高危,PSA (ng/ml)

19、 4?10 10.1?20 >20,Gleason 評分 ≤6 7 ≥ 8,臨床分期 ≤T2a T2b ≥T2c,,,前列腺癌的治療,前列腺癌治療方法,主動監(jiān)測 (a

20、ctive suweillance)PC根治性手術(shù)治療 (Radical prostatectomy)PC體外放療（EBRT）PC近距離照射治療 (Brachytherapy)試驗性PC局部治療PC內(nèi)分泌治療(HT),主動監(jiān)測,主動監(jiān)測的指征 1.極低危的患者,PSA＜10, GS≤6 陽性活檢指數(shù)≤3，每條穿刺標本的腫瘤≤50%的臨床T1c-2a的前列腺癌。 2.臨床T1a分化良好或中等的前列腺癌，預計壽命

21、 ＞10年的較年輕患者。此類病人需密切隨訪PSA，TURS或前列腺活檢。 3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，預期壽命＜10年的無癥狀患者。,主動監(jiān)測,T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒絕接受積極治療的不良反應者晚期（M1)前列腺癌患者僅限個人強烈要求避免治療伴隨的不良反應適合性根治性手術(shù)選擇主動監(jiān)測者 對臨床局灶性前列腺癌，如選擇主動監(jiān)測，患者必須了解并接受局部進展和轉(zhuǎn)移的危險。,主動監(jiān)測的監(jiān)測指

22、標,主動監(jiān)測內(nèi)容：前2年每3個月復查PSA和DRE，2年后可每6個月復查一次。主動監(jiān)測轉(zhuǎn)積極治療指征:1.前列腺穿刺活檢的病理是最客觀的證據(jù)，Gleason評分超過4+3，或腫瘤組織明顯增多。2.患者的意愿也是轉(zhuǎn)入積極治療的一個重要因素。3.PSA倍增時間小于3年或PSA速率大于每年2.0ng/ml可能提示疾病進展。,前列腺癌根治術(shù),根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治術(shù)）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年來已嘗試治療進展性P

23、C。有三種主要術(shù)式：經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 。,根治術(shù)適應證,1、危險因素：低危PC推薦性根治術(shù)；小體積高危(T3a或Gleason評分≥8或PSA >20）；較高危PC患者（T3~T4）嚴格篩選后可行根治術(shù)并輔以綜合治療2、預計壽命：≥10年3、健康狀況：身體狀況良好，沒有嚴重的心肺疾病 PSA >20或Gleason評分≥8的局限性前列腺癌，

24、根治術(shù)后可給予其他輔助治療,根治術(shù)禁忌證,（1）患有顯著增加手術(shù)危險性的疾病，如嚴重的心血管疾病、肺功能不良等。（2）患有嚴重出血傾向或血液凝固性疾病。（3）骨轉(zhuǎn)移或其他遠處轉(zhuǎn)移。（4）預期壽命不足10年。,前列腺癌根治術(shù),手術(shù)時機：前列腺活檢后應等待6-8周 TURP術(shù)后等待12周手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率0-2.1% 常見并發(fā)癥有術(shù)中嚴重出血、

25、直腸損傷、ED、尿失禁、深部靜脈 血栓、尿道狹窄等,前列腺癌外放射治療(EBRT),適用于各期PC 根據(jù)治療目的分三類：根治性、輔助性及姑息性放療常用劑量55Gy-70Gy,局部復發(fā)率隨劑量增加，復發(fā)率降低（48%-10%）三維適形放療（3D-CRT)和強調(diào)放療(IMRT)是目前放療的主流技術(shù),前列腺癌外放射治療(EBRT),局限性PC：低危PC療效與根治術(shù)相似，劑量大于75.6-79Gy。中危PC需提高

26、照射劑量(76-81Gy)可提高無生化復發(fā)率，高危PC患者輔以內(nèi)分泌治療可提高療效。 局部晚期PC：與內(nèi)分泌治療聯(lián)合能明顯提高腫瘤控制率和生存率；根治術(shù)后切緣陽性者輔以放療，局部腫瘤控制率可達到90%-100%。轉(zhuǎn)移性PC：可緩解臨床癥狀。,前列腺癌近距離照射治療,將放射源密封后直接放入人體天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進行照射。前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應包括前列腺及周邊3-8mm的范圍,靶區(qū)域是實際前列腺體積的1.75倍。

27、尤其適用于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者。,試驗性前列腺癌局部治療,冷凍治療高能聚焦超聲治療組織內(nèi)腫瘤射頻消融,前列腺癌內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療的目的：降低體內(nèi)雄激素濃度，抑制腎上腺來源雄激素的合成，抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細胞的生長。去勢治療：抑制睪酮分泌，包括手術(shù)去勢和藥物去勢。抗雄治療：阻斷雄激素與受體結(jié)合。,內(nèi)分泌治療適應證,1、轉(zhuǎn)移性前列腺癌。2、無法進行根治性前列

28、腺切除術(shù)或放射治療的前列腺癌。 3、根治性前列腺切除術(shù)或根治性放射治療前的新輔助內(nèi)分泌治療。4、配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療。5、治愈性治療后局部復發(fā)，但無法進行局部治療。6、治愈性治療后遠處轉(zhuǎn)移。7、雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制（去勢）。,內(nèi)分泌治療的方法,1、單一抗雄激素治療（AMM）2、最大限度雄激素阻斷（MAB）3、間隙性內(nèi)分泌治療（IHT）4、根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）適合于T2、T3a期，時間3-9

29、個月5、輔助內(nèi)分泌治療,單一抗雄激素治療（AMM）,單一應用較高劑量的雄激素受體拮抗劑適用于治療局部晚期，無遠處轉(zhuǎn)移的PC患者。方法如口服比卡魯胺150mg 每日一次,最大限度雄激素阻斷（MAB),去勢加抗雄治療。MAB比單純?nèi)菘偵嫫谘娱L3-6月，5年生存率提高2.9%。合用比卡魯胺的MAB法比單純?nèi)菘墒顾劳鲲L險降低20%。對于局限性前列腺癌，用MAB法越長，PSA復發(fā)率越低。,新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）,在根治性前列

30、腺切除前進行一定時間的內(nèi)分泌治療，適用T2 、T3a期前列腺癌縮小腫瘤體積，降期，降低腫瘤切緣陽性率，提高生存率一般采用MAB法，治療時間3-9個月,間隙內(nèi)分泌治療(IHT),延長進展到雄激素非依賴的時間。提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時間，可能有生存優(yōu)勢，降低治療成本。治療多采用MAB，停止治療標準：PSA ≤0.2ng/ml后，持續(xù)3-6個月。重新開始治療后標準：PSA >4ng/ml。,輔助內(nèi)分泌治療(AHT

31、),根治術(shù)后病理切緣陽性術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性術(shù)后病理證實為T3期或低于T2期，但伴有高危因素。局限性前列腺癌伴高危因素根治性放療后局部晚期前列腺癌放療后,前列腺癌的隨訪,根治術(shù)后血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復發(fā)。放療后PSA水平升高超過PSA最低值2ng/ml或2ng/ml以上，被認為是生化復發(fā)。根治性手術(shù)或放療后PSA倍增時間短于3個月與前列腺癌特異性死亡率關(guān)系密切，可考慮補救性治療。,根治術(shù)后復發(fā)的診

32、治,臨床復發(fā)的評估： PSA生化復發(fā) DRE：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復發(fā)狀況評估： 局部復發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移,根治術(shù)后復發(fā)的治療,等待觀察治療：適應于低危患者，生化復發(fā)的早期 挽救性放射治療：預期壽命＞10年身體一般情況好生化復發(fā)，無臨床復發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復發(fā) 內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleas

33、on評分＞7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯,放射治療后復發(fā)的診治,臨床復發(fā)的評估：生化復發(fā) PSA高于最低點的2ng/ml骨掃描、CT/MRI 檢查陽性臨床復發(fā)狀況的評估：局部復發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移,放射治療后復發(fā)的治療,等待觀察治療：適應于低?；颊撸瘡桶l(fā)的早期，發(fā)展緩慢挽救性根治術(shù)：適應癥：預期壽命＞10年 臨床分期≤T2期 放療后前列腺活檢Gleason評分＜7分

34、 挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml 內(nèi)分泌治療：適應癥：放療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移時機：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢、抗雄、MAB、IHT挽救性冷凍治療、挽救性近距離放射治療適應于局部復發(fā)，但無大宗臨床驗證,激素非依賴性前列腺癌治療,經(jīng)初次持續(xù)雄激素去除治療后病變復發(fā)、進展的PC。包括雄激素非依賴性PC（AIPC）、雄激素難治性PC（HRPC）。此類PC統(tǒng)稱為去勢抵抗性PC（CRPC）。幾乎所有的PC患者經(jīng)抗雄治療后，中位時間

35、14-30M均發(fā)展成CRPC，中位生存期小于20M。,HRPC定義,雄激素難治性PC (HRPC)應同時具備以下四項：1 血清睪酮達去勢水平（＜ng/dl、1.7mmol/L)2 間隔2周連續(xù)3次PSA升高，較基礎值升高50%以上3 抗雄激素撤退治療4周以上4 二線內(nèi)分泌治療期間PSA進展5 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變有進展,療效較好的評估辦法,PSA下降50%保持8周與較好的預后結(jié)果顯著相關(guān)骨或軟組織轉(zhuǎn)移病灶是否有改變臨床癥

36、狀改善,去勢抵抗性PC的治療,必須持續(xù)抑制睪酮水平二線內(nèi)分泌治療 單一去勢治療者加用抗雄藥物；聯(lián)合雄激素阻斷治療患者停用抗雄藥物；抗雄藥物互換；腎上腺雄激素抑制劑如酮康唑 氨魯米特 皮質(zhì)激素 低劑量的雌二醇 甲地孕酮等化療 以多西他賽為基礎的化療已成為此類患者的一線化療方案免疫治療（瘤苗 PROVENGE） 骨轉(zhuǎn)移的治療,進展期前列腺癌,高危前列腺癌能否接受試行根治性前列腺切除癌根治術(shù)尚無定論一直飽受爭議。Joseph Is

37、chia等調(diào)查研究了565例接受根治性手術(shù)的名高危局限性前列腺癌患者后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大約一半的患者能夠采取了前列腺癌根治術(shù)作為主要甚至唯一的治療方式通過手術(shù)“治愈”，他們同時建議推薦應當考慮將前列腺癌根治術(shù)應該作為高危前列腺癌的主要治療方式之一。,,Naveen Pokala等在研究了75416名非轉(zhuǎn)移性，GS為8-10分，且接受了前列腺癌根治術(shù)的患者，后發(fā)現(xiàn)其5年，10年，20年和25年的總生存率分別為94%，80%，38%和18%，相應