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文檔簡(jiǎn)介
1、前列腺癌護(hù)理查房,1,,CRRC.北京博愛(ài)醫(yī)院.泌尿外科,前列腺癌(carcinoma of prostate),2,病例簡(jiǎn)介,姓名:張洪義 ,男 ,72歲 。病史記錄時(shí)間:201710-15,16:50主 訴:前列腺癌等離子電切術(shù)后10月 。 現(xiàn)病史:患者9月前因“乏力2年,加重10天”就診于我院泌尿外科,于2016-11-17去手術(shù)室在全麻下行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石+前列腺等離子電切術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后病理回報(bào)前
2、列腺癌,后患者于2016-12-04就診于我院給予氟他胺抗雄激素受體治療,并先后給予戈舍瑞林治療1次、亮丙瑞林6次,輔助調(diào)節(jié)免疫抗腫瘤治療,復(fù)查(9.07)胸部CT、ECT未見(jiàn)明顯異常。為求進(jìn)一步治療,于2017-10-09收入我科繼續(xù)治療。,3,入院評(píng)估,既往史:糖尿病”、“高血壓”、“冠心病 。入院生命體征:T:36.4℃ P:82次/分 R:19次/分
3、60; Bp:153/113mmHg專科檢查:一般情況良好,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,體型正常,慢性病容,神志清楚,表情自如,語(yǔ)言流利,步入病室,自主體位 。,4,前列腺癌解剖生理,前列腺為單一的實(shí)質(zhì)性器官,形如栗子,其前方為恥骨聯(lián)合,后方為直腸壺腹。,5,前列腺癌:就是發(fā)生于男性前列腺組織中的惡性腫瘤,是前列腺腺泡細(xì)胞異常無(wú)序生長(zhǎng)的結(jié)果。,6,流行病學(xué),1、北美、北歐為高發(fā)區(qū)。2、50歲以上的男性。3、黑種人發(fā)
4、病率高于白種人。4、全球范圍內(nèi)發(fā)病率明顯上升。,7,前列腺癌的病因,前列腺癌的發(fā)生與遺傳因素有關(guān),如果家族中無(wú)患前列腺癌者的相對(duì)危險(xiǎn)度為1,絕對(duì)危險(xiǎn)度為8;則遺傳型前列腺癌家族成員患前列腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為5,絕對(duì)危險(xiǎn)度為35~45。此外,前列腺癌的發(fā)病與性活動(dòng)、飲食習(xí)慣有關(guān)。性活動(dòng)較多者患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。高脂肪飲食與發(fā)病也有一定關(guān)系。此外,前列腺癌的發(fā)病與種族、地區(qū)、宗教信仰可能有關(guān)。,8,臨床癥狀,1、尿液排出梗阻壓迫癥狀。2
5、、轉(zhuǎn)移癥狀(骨轉(zhuǎn)移),9,梗阻壓迫癥狀,1.壓迫癥狀逐漸增大的前列腺腺體壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難,表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、尿流緩慢、尿流中斷、尿后滴瀝、排尿不盡、排尿費(fèi)力,此外,還有尿頻、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。腫瘤壓迫直腸可引起大便困難或腸梗阻,也可壓迫輸精管引起射精缺乏,壓迫神經(jīng)引起會(huì)陰部疼痛,并可向坐骨神經(jīng)放射。,10,轉(zhuǎn)移癥狀,前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束,引起血尿、血精、陽(yáng)痿。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫。前
6、列腺癌常易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,引起骨痛或病理性骨折、截癱。前列腺癌也可侵及骨髓引起貧血或全血象減少。,11,臨床TNM分期,1、原發(fā)腫瘤(T): 2、淋巴結(jié)(N) : 3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M):,12,臨床癥狀,示意圖,13,前列腺癌的診斷,1、直腸指檢。2、前列腺特異性抗原測(cè)定(PSA)。3、經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)。4、CT或MRI影像學(xué)檢查。5、前列腺穿刺活檢。,14,直腸指檢,15,前列腺穿刺活檢,活檢是確診的金指標(biāo),16,
7、經(jīng)直腸超聲檢查,檢查示意圖,17,血清SPA,18,主要治療,1、隨訪觀察。2、根治性前列腺切除術(shù)。3、內(nèi)分泌治療。4、放射治療。5、化療。6、中醫(yī)治療。7、生物治療,19,,根據(jù)美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)利用PSA篩查前列腺癌存在過(guò)度診斷和過(guò)度治療的問(wèn)題。為了改善此狀況,2010年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)制定的《前列腺癌臨床實(shí)踐指南》中首次將嚴(yán)密觀察而不是采取“積極治療”作為經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者的選項(xiàng)之一。要求醫(yī)生跟患者充分
8、說(shuō)明嚴(yán)密隨訪的危險(xiǎn)和過(guò)度治療的危害,由患者做出決定。可進(jìn)行嚴(yán)密隨訪患者的基本條件是①活檢病理檢查顯示為低危前列腺癌患者(T1~T2a期腫瘤,Gleason評(píng)分2~6分,PSA<10ng/ml。且預(yù)期壽命少于10年的患者;②極低危前列腺癌患者(T1a期腫瘤、Gleason評(píng)分≤6分、PSA<10ng/ml、穿刺活檢<3針陽(yáng)性切每針的癌組織≤50%、PSA密度<0.15ng/ml?g。且預(yù)期壽命少于20年的患者。嚴(yán)密觀察方案是每6個(gè)月檢查1
9、次PSA,每12個(gè)月做1次直腸指診。第1次前列腺穿刺活檢后,特別是對(duì)于初次穿刺活檢≥10針陽(yáng)性的患者,應(yīng)在18個(gè)月內(nèi)再次穿刺活檢。此外,應(yīng)該對(duì)低危、且預(yù)期壽命大于10年的患者進(jìn)行重復(fù)穿刺活檢,頻率大約為每12個(gè)月一次。嚴(yán)密觀察期間如發(fā)現(xiàn)疾病有進(jìn)展傾向應(yīng)采取相應(yīng)的治療方法。,隨訪,20,根治性切除術(shù),根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)滿足以下4個(gè)條件:①PSA<10~20ng/ml;②Gleason評(píng)分≤7;③臨床分期T1~T2c;④預(yù)期壽命≥
10、10年的患者。,21,綜合治療,對(duì)于中期前列腺癌患者應(yīng)采用綜合治療方法,如手術(shù)+放療、內(nèi)分泌治療+放療等。,22,內(nèi)分泌治療,對(duì)激素敏感型晚期前列腺癌患者以內(nèi)分泌治療為主,內(nèi)分泌治療的方法包括去勢(shì)(手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì))和抗雄激素治療(比卡魯胺或氟他胺)或去勢(shì)+抗雄激素治療。,23,激素治療戈舍瑞林緩釋植入劑,規(guī)格:3.6mg/支(以戈舍瑞林計(jì))適應(yīng)癥前列腺癌:本品適用于可用激素治療的前列腺癌。 乳腺癌:適用于可用激素治療的絕經(jīng)前期
11、及圍絕經(jīng)期婦女的乳腺癌。子宮內(nèi)膜異位癥:緩解癥狀包括減輕疼痛并減少子宮內(nèi)膜損傷的大小和數(shù)目。用法用量成人:在腹前壁皮下注射本品3.6mg一支,每28天一次。 對(duì)腎或肝功能不全者及老年人不需調(diào)整劑量。,24,亮丙瑞林,藥理毒理給予大劑量的促黃體生成釋放激素(LH-RH)或其高活性衍生物醋酸亮丙瑞林,在首次給藥后能立即產(chǎn)生一過(guò)性的垂體-性腺系統(tǒng)興奮作用(急性作用),然后抑制垂體生成和釋放促性腺激素。它還進(jìn)一步抑制卵巢和睪丸對(duì)促性腺激
12、素的反應(yīng),從而降低雌二醇和睪丸酮的生成(慢性作用)。醋酸亮丙瑞林的促黃體生成激素(LH)釋放活性約為L(zhǎng)H-RH的100倍,它的抑制垂體-性腺系統(tǒng)功能的作用也強(qiáng)于LH-RH。醋酸亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物,由于它對(duì)蛋白分解酶的抵抗力和對(duì)LH-RH受體的親和力都比LH-RH強(qiáng),所以能有效地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能。,25,,此外,醋酸亮丙瑞林又是一種緩釋制劑,它恒定地向血液中釋放醋酸亮丙瑞林,故能有效地降低卵巢和睪丸的反應(yīng),產(chǎn)生高度
13、有利的垂體-性腺系統(tǒng)的抑制作用。 對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤或絕經(jīng)前乳腺癌患者,每4周1次皮下注射醋酸亮丙瑞林,使血清中雌二醇下降到接近絕經(jīng)期的水平。因此本品有卵巢功能抑制作用,可抑制正常排卵和使月經(jīng)停止?! ?duì)前列腺癌患者皮下注射醋酸亮丙瑞林,每4周1次,使血清睪丸酮濃度降至去勢(shì)水平之下,表明本品有藥理學(xué)的去勢(shì)作用。 對(duì)患有中樞性性早熟的男孩和女孩每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林后,血清中促性腺激素的水平降至青春期前的水平,表明對(duì)
14、第二性征有進(jìn)行性抑制作用。,26,,用法用量子宮內(nèi)膜異位癥通常,成人每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。當(dāng)患者體重低于50kg時(shí),可以使用1.88mg的制劑。初次給藥應(yīng)從月經(jīng)周期的1~5日開(kāi)始?! ∽訉m肌瘤通常,成人每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林1.88mg。但對(duì)于體重過(guò)重或子宮明顯腫大的患者,應(yīng)注射3.75mg。初次給藥應(yīng)從月經(jīng)周期的1~5日開(kāi)始。,27,,前列腺癌、閉經(jīng)前乳腺癌通常,成人每4周1次,皮下注射醋酸
15、亮丙瑞林3.75mg?! ≈袠行孕栽缡彀Y通常,每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林30mg/kg,根據(jù)患者癥狀可增量至90mg/kg。,28,,不良反應(yīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)熱,顏面潮紅,發(fā)汗,性欲減退,陽(yáng)痿,男子女性化乳房,睪丸萎縮,會(huì)陰不適等現(xiàn)象。 肌肉骨骼系統(tǒng)可見(jiàn)骨疼痛,肩腰四肢疼痛?! ∶谀蛳到y(tǒng)可見(jiàn)排尿障礙,血尿等?! ⊙h(huán)系統(tǒng)可見(jiàn)心電圖異常,心胸比例增大等?! ∠到y(tǒng)惡心,嘔吐食欲不振等。,29,,注意事項(xiàng)對(duì)本
16、藥成份、合成的LH-RH或LH-RH衍生物有過(guò)敏史者禁用。孕婦或有可能懷孕的婦女,或哺乳期婦女;有性質(zhì)不明的、異常的陰道出血者(有可能為惡性疾病)禁用 。 皮下注射部位選上臂部、腹部、臀部,注射后不得揉搓注射部位。首次用藥初期,由于高活性LH-RH衍生物對(duì)垂體-性腺系統(tǒng)的刺激作用,使血清睪丸素濃度上升,可見(jiàn)骨性疼痛暫時(shí)加重,尿儲(chǔ)留或脊髓壓迫癥狀,應(yīng)對(duì)癥處理。已存在由脊髓壓迫或尿儲(chǔ)留引起的腎功能障礙者或者是有重新發(fā)作可能性的患者及高齡者
17、慎用。治療時(shí)一定要確認(rèn)患者未妊娠,且于月經(jīng)周期的1-5天開(kāi)始給藥,在治療期內(nèi)應(yīng)采用非激素性方法避孕。給藥時(shí)應(yīng)留心與類似疾患(惡性腫瘤等)鑒別,如給藥過(guò)程中腫瘤增大,臨床癥狀末見(jiàn)改善時(shí)應(yīng)中止給藥。由于雌激素降低可引起骨質(zhì)的損失,故需長(zhǎng)期給藥或再次給藥時(shí),應(yīng)盡可能檢查骨密度,慎重用藥。,30,,對(duì)含有明膠的藥物或含有明膠的食物有過(guò)敏史者,例如休克、過(guò)敏性癥狀(蕁麻疹、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭水腫等)應(yīng)慎重用藥;已有因使用本品引起血栓形成及肺
18、栓塞癥的報(bào)告。,31,戊酸雌二醇,適應(yīng)癥補(bǔ)充雌激素不足,如萎縮性陰道炎、女性性腺的功能不良、外陰干枯癥、絕經(jīng)期血管舒縮癥狀、卵巢切除、原發(fā)卵巢衰竭等;②晚期前列腺癌(乳腺癌、卵巢癌患者禁用);③與孕激素類藥合用,能抑制排卵,可作避孕藥。用法用量肌內(nèi)注射①補(bǔ)充雌激素不足,5mg,每4周1次;②前列腺癌,30mg,每1~2周1次,按需調(diào)整用量。①應(yīng)用最低有效量,時(shí)間盡可能縮短,以減少可能發(fā)生的不良反應(yīng);②男性以及女性子宮切除后病人,通
19、常采用周期治療,即用藥三周停藥一周,相當(dāng)于自然月經(jīng)周期中雌激素的變化情況,有子宮的女性,為避免過(guò)度刺激,可在周期的最后10~14天加用孕激素,模擬自然周期中激素的濃度;③長(zhǎng)期或大量使用雌激素者,當(dāng)停藥或減量時(shí)須逐步減量。長(zhǎng)期服用雌激素者須定期檢查:①血壓;②肝功能;③陰道脫落細(xì)胞;④體檢每6~12個(gè)月1次或遵醫(yī)囑;⑤宮頸防癌刮片每年一次。,32,戊酸雌二醇,藥理作用(1)與抗凝藥同用時(shí),戊酸雌二醇可降低抗凝效應(yīng),必須同用時(shí),應(yīng)調(diào)整抗凝
20、藥用量。與卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮、利福平等同時(shí)使用,可減低戊酸雌二醇的效應(yīng),這是由于誘導(dǎo)了肝微粒體酶,增快了戊酸雌二醇的代謝所致。(2)與三環(huán)類抗抑郁藥同時(shí)使用,大量的戊酸雌二醇可增強(qiáng)抗抑郁藥的不良反應(yīng),同時(shí)降低其應(yīng)有的效應(yīng)。與抗高血壓藥同時(shí)用,可減低抗高血壓的作用。降低他莫昔芬的治療效果。增加鈣 規(guī)格:戊酸雌二醇注射液(1)1ml:5mg(2)1ml:10mg肌注,每2-4周一次,每次5-40mg,平均替代治療量每2
21、周5-20mg。用于卵巢功能不全,每月一次5-20mg。退奶,肌注一次10mg。,33,護(hù)理目標(biāo),1、疼痛減輕2、呼吸困難改善3.患者尿路梗阻癥狀有所緩解。4、經(jīng)治療后腫瘤進(jìn)展控制,消耗減少,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。5.病人恐懼與焦慮減輕或消除,34,前列腺癌的護(hù)理,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題:1、焦慮/恐懼 2、排尿異常3、疼痛4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量5、潛在并發(fā)癥:出血、感染等6、潛在的放化療副反應(yīng),35,護(hù)理措施,減輕焦慮和
22、恐懼。,36,護(hù)理措施,飲食護(hù)理:低鹽低脂糖尿病飲食低鹽飲食:您好!您現(xiàn)在的飲食應(yīng)注意以下幾方面的問(wèn)題:1、請(qǐng)您限制鈉鹽攝入:每天應(yīng)低于6g(一啤酒瓶蓋)。2、請(qǐng)您避免高鹽食物的攝入:盡量少吃腌制的食物,如咸菜、咸蛋咸魚(yú)鮮肉等。少吃加工好的食物,如罐頭、香腸之類。3、您可選用低鹽調(diào)味料:低鹽醬油只有普通醬油中1/2的鹽分。味精的選用也應(yīng)是低鹽的。4、請(qǐng)您改變用鹽習(xí)慣:將鹽末直接撒在菜肴表面,有助于刺激舌頭上的味蕾,喚起食欲。 低
23、脂飲食:1、請(qǐng)您限制高脂肪、高膽固醇類飲食:如紅肉(豬、牛、羊)、動(dòng)物腦髓、禽類的皮、蛋黃、蟹黃、魚(yú)子、雞肝、黃油等攝入,切忌吃肥肉。2、糖類食品也要限制,不吃甜食和零食,禁用油炸物。脂肪攝入量每天限制在30~50克。3、多吃蔬菜、水果和豆類:以大米、小麥、蔬菜、水果為主,不吃辛辣刺激并的食物。4、不宜用動(dòng)物油,宜用植物油,如:豆油、花生油、菜油、麻油等。蛋白的攝入以白肉為主,如禽類、有鱗魚(yú)等。 5、食物烹調(diào)可采用蒸,鹵,煮,
24、燴等,少用油或不用油的方法來(lái)改善食物的色香味。可選用脫脂奶,或肉湯去油,忌用油脂糕餅,奶油糖果,果仁等。,37,飲食護(hù)理,糖尿病飲食1、請(qǐng)您食用燕麥、麥片、玉米面等食物。蛋白質(zhì)選擇大豆及其豆制品為好: 蔬菜含膳食纖維及水分多,是您必不可少的食物。您可放心進(jìn)食西紅柿、黃瓜。2、草莓、櫻桃、蘋(píng)果、莉、橘子、柚子、桃子、李子、杏、泥猴桃、菠蘿等含糖量較低(20%)的新鮮水果,如柿子、鮮桂圓、萊陽(yáng)梨、肥城桃、哈密瓜、冬棗及黃桃等不宜食用、此外
25、,各種果脯及干果(含糖量均在50%以上)應(yīng)禁止食用。吃水果時(shí)間:最好選在兩餐之間、饑餓時(shí)或體力活動(dòng)后,不提倡餐前或飯后立即進(jìn)食水果,避免餐后高血糖。3、合理搭配膳食比例:每日三餐,定時(shí)、定量、粗細(xì)搭配,三餐分配一般為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。,38,排尿異常的護(hù)理措施,心理護(hù)理:關(guān)心體貼病人,解除心理壓力。 對(duì)癥處理:對(duì)有尿路刺激癥狀者應(yīng)適當(dāng)休息,鼓勵(lì)多飲水,避免食用刺激性食,對(duì)椎管內(nèi)麻醉后
26、引起尿潴留的病人,經(jīng)常變換體位,給下腹部熱敷和針刺等,若不見(jiàn)效可采用導(dǎo)尿。生活護(hù)理:保持床單位清潔、干燥、無(wú)異味,注意皮膚護(hù)理。,CRRC.北京博愛(ài)醫(yī)院.泌尿外科,39,疼痛的護(hù)理措施,1. 藥物 止痛藥物 止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等,具有解熱止痛功效,用于中等程度的疼痛,如牙痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等,此類
27、藥大多對(duì)胃粘膜有刺激,宜飯后服用。麻醉性止痛藥如嗎啡、氫考酮緩釋劑、度冷丁等,用于難以控制的疼痛,止痛效果好,但有成癮性和呼吸抑制的副作用。 2 .心理護(hù)理 (1)尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng),建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來(lái)評(píng)判病人的感受。 (2)解釋疼痛的原因、機(jī)理,介紹減輕疼痛的措施,有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,從而緩解疼痛壓力。 (3)通過(guò)參加有興趣的活動(dòng),看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸
28、、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力,以減輕疼痛。 (4)盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要,如幫助變換體位,減少壓迫;做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理;保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。 (5)做好家屬的工作,爭(zhēng)取家屬的支持和配合醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。 3. 中醫(yī)療法 如通過(guò)針灸、按摩等方法,活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò),有較好的止痛效果。 4 .物理止痛 應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛,如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。,CRRC.北
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