低鈉血癥siadh ppt課件

1、低鈉血癥,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科鹿斌,鈉在體內(nèi)的分布,鈉鹽在體內(nèi)分為可交換性和不可交換性(40%,多存在于骨骼中)鈉離子主要分布在細胞外液,細胞外液鈉離子濃度140-145mmol/L,細胞內(nèi)液為20-30mmol/L鈉鹽不能自由通過細胞膜,Na離子通透性差細胞膜鈉泵(鈉-鉀-ATP酶)鈉離子是細胞外液中所含有離子最多的一種,以NaCl形式存在,體液成分和滲透壓,細胞外液:Na+為主,Ca2+/Cl-/HCO3-細胞內(nèi)

2、液:K+為主,Mg2+/HPO4-/SO42-滲透壓是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒產(chǎn)生的張力,鈉是組成細胞外液滲透壓的最主要成分每一當(dāng)量產(chǎn)生的顆粒數(shù)相同,滲透壓與溶質(zhì)顆粒的多少有關(guān)鈉每日所需為4-6克,水代謝的調(diào)節(jié),渴覺中樞:滲透壓/低容量(15%),低血壓AVP:滲透壓(2%)/低容量(10%,強烈刺激AVP),低血壓/非容量機制(疼痛/吸煙/惡心/疾病/藥物等),較渴覺中樞敏感;結(jié)合V2受體促進AQP2的囊泡整合到細胞表

3、面,增加水重吸收腎臟的濃縮稀釋,鈉代謝的調(diào)節(jié),容量交感神經(jīng):腎小管重吸收鈉,GFR下降鈉濾過減少RASANP,Case,男性，80歲走路不穩(wěn)1月，摔跤4次腰椎骨折伴表情僵硬，幻覺，胡言亂語，乏力納差神經(jīng)內(nèi)科擬診“帕金森綜合癥”,治療效差神經(jīng)內(nèi)科急診查:血鈉 105mmol/L；頭顱CT：硬膜下積液,關(guān)鍵問題,低鈉血癥病因？處理？,定義,無癥狀頭痛惡心嘔吐乏力意識混亂厭食肌肉痙攣反射降低,無力步伐

4、不穩(wěn)頭痛惡心嘔吐乏力意識混亂厭食肌肉痙攣,臨床表現(xiàn) 缺乏特異性,血 [Na+] 130-135 mmol/L,血[Na+] 120-130 mmol/L,頭痛煩燥昏睡驚厥腦疝呼吸停止死亡,血[Na+] <120 mmol/L,低鈉血癥—常見病因,高容量性低血鈉正容量性低血鈉低容量性低血鈉,臨床評估,1 血滲透壓？,正常血滲（假性低血鈉）：嚴重高血脂、異常高蛋白血癥高滲性：高血糖、甘露醇

5、、甘油等物質(zhì)血糖每升5.6mmol/L ---血鈉降1.6（2.4）mmol/L血滲降低 臨床表現(xiàn)結(jié)合血滲,Case ：235Mosm/kg H2o,2 嚴重和急慢性評估,嚴重程度：輕度 130~135 mmol/L 中度 120~130 mmol/L 重度 <120 mmol/L起病急/慢：急性：發(fā)生在48小時內(nèi) 慢性：發(fā)病超過48小時,Case ： 重度， 慢性,3 病因評估,基

6、礎(chǔ)疾?。盒姆?、肝腎、內(nèi)分泌、顱內(nèi)病變、胃腸病變？血滲、尿滲、尿鈉、血生化、血常規(guī)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量伴隨藥物,Case 評估結(jié)果,血滲: 235Mosm/kg H2o 甲狀腺功能：FT3降低，F(xiàn)T4、TSH正常皮質(zhì)醇：14.7ug/dl24h尿量2000~4000ml尿鈉：73mmol/L、尿滲：515Mosm/kg H2o血尿酸93umol/L¯ 、尿素氮3.1mmol/L、Hct 0.283 

7、5;血壓正常,低滲性低鈉血癥診斷思路,SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn),血滲100mOsm/kg.H2O臨床等容量：無體位性低血壓、心動過速、皮膚脫水干燥；無浮腫或腹水尿鈉>40mmol/L （正常鈉攝入情況下）甲狀腺功能和皮質(zhì)醇正常未使用利尿劑輔助特點：尿酸、尿素氮降低生理鹽水補液無效AVP升高,The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007;356

8、:2064-72.,初步診斷：SIADH,主要鑒別,HYPONATREMIA IN NEUROSURGICAL PATIENTS:CLINICAL GUIDELINES DEVELOPMENT. Neurosurgery 65:925–936, 2009,兩個關(guān)鍵問題,SIADH病因治療,SIADH的病因,SIADH病因查找,肺部CT頭顱MRI進一步查找：藥物、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等,Case 嚴重肺部感染,Case 頭顱CT

9、硬膜下積液,SIADH 治療原則,糾正低血鈉尋找和去除病因,糾正低血鈉,決定治療措施關(guān)鍵因素：嚴重性 （ 48小時 為慢性）是否有癥狀原則：慢??！,SIADH,慢性：血鈉>120mmol/L 無癥狀 治療原發(fā)病血鈉<120mmol/L 有癥狀 治療原發(fā)病，限水不限鈉 ADH拮抗劑急性：血鈉

10、<120mmol/L 有癥狀 限水同時補充高滲,慢性SIADH治療,去除病因 （治療原發(fā)病或停用相關(guān)藥品）限水不限鹽 （負平衡 500ml/day）V2受體拮抗劑 （托伐普坦）,慢性SIADH治療,監(jiān)測血鈉 2h~4h~12h血鈉上升速度和幅度：每小時升高 <0.5mmol/L治療24h上升 <10(8~12)mmol/L治療48h上升<18mmol/L嚴重神經(jīng)癥狀者：前2個小時可升高

11、 2~4mmol/L,急性癥狀性SIADH治療,高滲鹽水靜脈點滴3% 氯化鈉注射液 0.9%NaCl 250ml+10%NaCl 75ml50kg患者 50ml/h 提高 血鈉 1mmol/L 停用高滲鹽水指征：患者癥狀緩解 或 血鈉>120mmol/L 或血鈉升高20mmol/L,治療進展,,托伐普坦,高選擇性拮抗V2受體有效提升血鈉，減少低鈉血癥引起的相關(guān)并發(fā)癥 排除不含電解質(zhì)的自由水，對尿鈉

12、，尿鉀無影響 不影響腎功能,,服藥8小時血鈉濃度即高于對照組,中國臨床試驗報告,托伐普坦中國低鈉血癥臨床試驗—SIADH亞組,,日均排尿量,中國臨床試驗報告,托伐普坦中國低鈉血癥臨床試驗—SIADH亞組,托伐普坦的安全性,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 安慰劑組(N=119) 托伐普坦組(N=122) AE

13、s ───────── ───────── 例數(shù) 例次 發(fā)生率(%) 例數(shù) 例次 發(fā)生率(%)───────────────────────────────────── 合 計 41 52 34.45 68 110 55.74 　

14、口干 9 10 7.56 26 27 21.31 　口渴 3 3 2.52 19 20 15.57 發(fā)熱 3 3 2.52 12 12 9.84 　血葡萄糖升高

15、 3 3 2.52 12 12 9.84 心力衰竭 8 11 6.72 1 2 0.82 　腹瀉 6 6 5.04 6 6 4.92 頭暈

16、 2 2 1.68 8 8 6.56 　咳嗽 1 1 0.84 7 7 5.74 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高 6 6 5.04 1 2 0.82 　血尿素升高 3 3 2.52

17、 7 7 5.74 　白細胞計數(shù)降低 3 4 2.52 7 7 5.74 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,中國,Salt1&Salt2,Saltwater 四年,不良反應(yīng)多為基于藥理作用的口干，口渴，尿頻，與短期試驗不良反應(yīng)相似,嚴密觀察血鈉水平需要特別關(guān)注患者 禁忌

18、癥 (如對口渴不敏感，特別是沒反應(yīng)的患者) 3. 合理管理入液 當(dāng)患者感覺口渴時， 應(yīng)允許他/她喝水 服藥后第一個24小時內(nèi)不要限水,使用托伐普坦注意事項,警惕滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）,CPM：腦橋中央對稱性非炎性的髓鞘溶解EPM：累及腦橋外的其他部位如基底節(jié)、丘腦、皮質(zhì)下白質(zhì)病因：慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良約占39% 低鈉血癥的過快糾正約占21.5%

19、 肝移植17% 其他,滲透性脫髓鞘綜合征-臨床表現(xiàn),依病灶的大小、定位，輕者可以毫無癥狀，重者昏迷CPM表現(xiàn)為四肢癱和不同程度的腦干功能障礙，如假性延髓麻痹，偶有閉鎖綜合征、緘默癥；EPM主要表現(xiàn)為運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等常伴有精神癥狀：如行為異常、認知和情感障礙、緊張、情緒不穩(wěn)、緘默、興奮、妄想、幻覺等，提示額葉受損,滲透性脫髓鞘綜合征-MRI,CPM：對稱性腦橋中央的T

20、1WI低信號 T2WI和DWI高信號的三角形到蝙蝠翼形病灶EPM：兩側(cè)紋狀體和丘腦，尤其是殼核和豆?fàn)詈藚^(qū) T1WI低信號和T2WI高信號； 可對稱性地累及胼胝體、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦或 小腦腳、外側(cè)膝狀體、黑質(zhì)等,Case 治療,抗感染治療限水補鈉鼓勵進食未使用高滲鹽水,Case 療效,提醒,低鈉血癥很常見分析原因很重要