歐洲低鈉血癥診療指南

1、2014 歐洲低鈉血癥診療指南解讀,歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM），歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ESE）歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐（European Renal Best Practice ERBP)為代表的歐洲腎臟病協(xié)會(huì)和歐洲透析與移植協(xié)會(huì)（ERA-EDTA）共同制定了歐洲低鈉血癥臨床診療指南,低鈉血癥,Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration＜135 mmol/l, is the

2、 most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or

3、 even life threatening (10, 11),定義： 血清鈉低于135mmol/L臨床最常見(jiàn)的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%癥狀不一，從輕微到致命,6. 低鈉血癥診斷Diagnosis of hyponatraemia6.1. 分類(lèi)：Classification of hyponatraemia,,根據(jù)血鈉濃度分類(lèi)：6111：輕度(mild)低鈉血癥：血鈉：

4、 130~135mmol/l6112： 中度（moderate）低鈉血癥：血鈉： 125~129mmol/l6113：重度（profound）低鈉血癥： 血鈉： <125mmol/l,依據(jù)發(fā)生時(shí)間分類(lèi)：6121：急性低鈉血癥<48h6122:

5、 慢性低鈉血癥≥48h6123如果不能對(duì)其分類(lèi)，除非有臨床或回顧性反證（表8），則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥,,根據(jù)癥狀分類(lèi)：6131：中度癥狀 惡心 意識(shí)混亂 頭痛6132：重度癥狀 嘔吐 心臟呼吸窘迫 嗜睡

6、 癲癇樣發(fā)作 昏迷（Glasgow評(píng)分≤8）,低鈉血癥分類(lèi)的說(shuō)明,進(jìn)展速度：低鈉血癥發(fā)生于＜48h更易腦水腫發(fā)生，且腦需要48h適應(yīng)低鈉環(huán)境，但如果血鈉糾正過(guò)快，則腦可能再損傷.癥狀輕重：指南根據(jù)急性低鈉血癥的觀察，將癥狀分為中重度。重度癥狀者病死率增高。指南避免提及“無(wú)癥狀”低鈉血癥，因?yàn)閲?yán)格意義上，患者并非無(wú)癥狀，僅僅是表現(xiàn)為不引人注意的注意力不集中血液滲透壓：指

7、南主要涉及低滲性低鈉血癥，故需首先建立區(qū)分高滲與非高滲的臨床標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)得的血清滲透壓＜275 mOsm/kg，提示為低滲性低鈉血癥。,6.2 證實(shí)低滲性排除非低滲性低鈉血癥,6.2.1.1 推薦通過(guò)測(cè)定血糖，排除高糖性低鈉血癥。6.2.1.2 測(cè)得的滲透壓＜275 mOsm/kg 提示為低滲性低鈉血癥。,滲透量表示方法不同：一種是重量滲透克分子濃度(Osmolality)，每公斤水中所含的毫滲透粒子數(shù)(mOsm/kg H2O)，冰

8、點(diǎn)滲透計(jì)測(cè)量滲透壓就是用此單位表示的。另一種是容量滲透克分子濃度(Osmolarity)，即每升溶液中所含的毫滲透粒子數(shù)(mOsm/L)，,6.3 區(qū)別低滲性低鈉血癥的參數(shù)？,6.3.1.1 首先檢測(cè)尿滲透壓6.3.1.2 如果尿滲透壓≤100 mOsm/kg,可認(rèn)為水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量是低滲性低鈉血癥的原因。6.3.1.3 如果尿滲透壓＞ 100 mOsm/kg,推薦同時(shí)在采取血液標(biāo)本的基礎(chǔ)上解釋尿鈉濃度。6.3.1.4 如果尿鈉

9、濃度≤30mmol/l,推薦接受有效循環(huán)血量降低為低滲性低鈉血癥的原因6.3.1.5 如果尿鈉濃度＞ 30mmol/l，建議評(píng)估細(xì)胞外液狀況和利尿劑的應(yīng)用，以進(jìn)一步明確低鈉血癥的可能原因。6.3.1.6 不建議檢測(cè)加壓素用于診斷SIADH.,關(guān)于區(qū)別低滲性低鈉血癥的參數(shù)的建議 （G22）,需要同時(shí)采取血和尿標(biāo)本方可對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果做出正確解釋尿鈉濃度和尿滲透壓測(cè)定最好取自同一標(biāo)本如果臨床評(píng)價(jià)表明，細(xì)胞外液量無(wú)明顯增加，尿鈉濃

10、度＞30 mmol/L，在考慮SIADH(抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥)之前，排除其他原因低滲性低鈉血癥血癥。可考慮根據(jù)表6中列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尋找SIADH的已知原因。 原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下可能是低滲性低鈉血癥的潛在原因腎臟疾病使得低鈉血癥鑒別診斷復(fù)雜化。除了導(dǎo)致可能的低鈉血癥外，腎臟調(diào)節(jié)尿滲透壓和尿鈉能力常降低。因而，尿滲透壓和尿鈉可能不再能夠可靠地反映激素對(duì)血鈉的調(diào)節(jié)作用，任何低鈉血癥的診斷程序均應(yīng)慎用于腎臟病患者水負(fù)荷試

11、驗(yàn)無(wú)助于對(duì)低滲性低鈉血癥的鑒別，且存在危險(xiǎn)。,低鈉血癥,排除高血糖和其他原因的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,＞30mmol/l利尿劑腎臟疾病 ？,尿鈉濃度,>100mOsm/kg,尿滲透壓,急性或嚴(yán)重癥狀？,≤100mOsm/kg:原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒,≤30mmol,,,,,,,,,Y,N,有效動(dòng)脈血容量不足,,,,,考慮：利尿劑腎臟疾病,,如果ECF減少：嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功

12、能不全,如果ECF正常:SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全,,,,,如果ECF減少：嘔吐，第三腔室，遠(yuǎn)程利尿劑,如果ECF增加：心衰，肝硬化，腎病綜合征,,,其他疾病,,,,,,,,,,,Y,,立即開(kāi)始低鈉血癥治療,N,低鈉血癥診斷程序圖示,,低滲性低鈉血癥的治療,癥狀嚴(yán)重程度？,中重度癥狀？,急性低鈉血癥,循環(huán)血量不足？,細(xì)胞外液量增多？,癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥7.1,中重度癥狀的低鈉血癥7.2,無(wú)中重度癥

13、狀的低鈉血癥7.3,低容量的慢性低鈉血癥7.4.4,高容量慢性低鈉血癥7.4.2,是,否,是,否,Y,N,Y,N,Y,,,,,,,慢性低鈉血癥7.4,,,,,,,低滲性低鈉血癥處理流程圖,N,SIADH,7.1.1:嚴(yán)重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理First-hour management, regardless of whether hyponatraemia is acute or chronic,7.1.1.1

14、. We recommend prompt i.v. infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D).7.1.1.2. We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the ne

15、xt 20 min (2D).7.1.1.3. We suggest repeating therapeuticrecommendations7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentration is achieved(2D).7.1.1.4. Manage patients with severe

16、ly symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided (not graded).,7.1.1.1 : 推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上 （1D） 71.1.2: 20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽

17、水150ml （2D）7.1.1.3： 建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5mmol/L (2D)7.1.1.4: 應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療,7.1.2：1小時(shí)后血鈉 5 mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療,7.1.2.1. We recommend stopping the infusion of hypertonic saline (1D).7.

18、1.2.2. We recommend keeping the i.v. line open by infusing the smallest feasible volume of 0.9% saline until cause-specific treatment is started (1D).7.1.2.3. We recommend starting a diagnosis-specific treatment if ava

19、ilable, aiming at least to stabilise sodium concentration (1D).7.1.2.4. We recommend limiting the increase in serum sodium concentration to a total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during e

20、very 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l (1D).7.1.2.5. We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration h

21、as stabilised under stable treatment (2D).,7.1.2.1：推薦停止輸注高滲鹽水（1D）7.1.2.2：保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開(kāi)始針對(duì)病因治療（1D）71.2.3：如果可能開(kāi)始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定（1D）7.1.2.4：第1個(gè)24h限制血鈉升高超過(guò)10ml，隨后每24h血鈉升高<8mmol. 直到血鈉達(dá)到130mmol/l7.1.2.5: 第

22、6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定,,7.1.3：1小時(shí)后，血鈉 5mmol/l，但癥狀無(wú)改善,7.1.3.1. We recommend continuing an i.v. infusion of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmol/l per h increase in serum sodium concentrat

23、ion (1D).7.1.3.2. We recommend stopping the infusion of 3% hypertonic saline or equivalent when the symptoms improve, the serum sodium concentration increases 10 mmol/l in total or the serum sodium concentration reaches

24、 130 mmol/l, whichever occurs first (1D).7.1.3.3. We recommend additional diagnostic exploration for other causes of the symptoms than hyponatraemia (1D).7.1.3.4. We suggest checking the serum sodium concentration ever

25、y 4 h as long as an i.v. infusion of 3% hypertonic saline or equivalent is continued (2D).,7.1.3.1：繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增加1mmol/l. （1D）7.1.3.2：有下列之一者停止輸注高滲鹽水： 癥狀改善， 血鈉升高幅度達(dá)10mmol/l 血鈉達(dá)到130mmol/l, （1D）7

26、.1.3.3: 建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因(1D)7.1.3.4: 只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時(shí)檢測(cè)一次血鈉（2D）,,7.2. 中重度低鈉血癥（Hyponatraemia with moderately severe symptoms）,7211:立即開(kāi)始診斷評(píng)估7212:如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療7214:立即單次輸注3%鹽水（或等量）150ml,20分鐘以上7215：每24h血鈉升高5m

27、mol/l7216:第1個(gè)24h血鈉 <10mmol/l 之后每日血鈉 <8mmol/l7217：第1,6,12h檢測(cè)血鈉7218：如果血鈉上升而癥狀無(wú)改善，應(yīng)尋找其他原因,,,,7.3 無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥（Acute hyponatraemia without severe ormoderately severe symptoms）,7311：確定與以前的檢測(cè)方法一致，且無(wú)標(biāo)本錯(cuò)誤

28、7312:如果可能停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的治療7313~14：開(kāi)始診斷評(píng)價(jià)及病因治療7315: 如果急性血鈉降低>10mmol/l，單次靜脈輸注3%鹽水150ml7316: 4 h后用同樣技術(shù)檢測(cè)血鈉。,7.4 ：無(wú)中重度癥狀的慢性低鈉血癥：,7411：去除誘因7412：針對(duì)病因治療7423：輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療7424：中度或重度低鈉血癥，第1個(gè)24h應(yīng)避免血鈉增加>10mmol/l,隨

29、后每24h <8mmol/l7425: 中重度低鈉血癥，每6h檢測(cè)血鈉直至血鈉穩(wěn)定。7426：對(duì)未糾正的低鈉血癥患者，重新考慮診斷程序，必要時(shí)專(zhuān)家會(huì)診。,7.4.2:高血容量低鈉血癥 Patients with expanded extracellular fluid,7421：在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的7422：液體限制，防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重7443：反對(duì)應(yīng)用血管加

30、壓素受體拮抗劑7424：不推薦應(yīng)用“地美環(huán)素”,7.4.4:低血容量的低鈉血癥,7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 7442：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測(cè)7443：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。,對(duì)于臨床實(shí)踐的建議,尿量突然增加>100 ml/h,提示血鈉有快速增加危險(xiǎn)。若低容量患者經(jīng)治療血容量恢復(fù)，血管加壓素活性突然被抑制，游離

31、水排出會(huì)突然增加，則使血鈉濃度意外升高。如尿量突然增加，建議每2h測(cè)血鈉。作為增加溶質(zhì)攝入的措施，推薦每日攝入0.25~0.5 /kg尿素,添加甜味物質(zhì)改善口味。藥學(xué)家可制備如下袋裝尿素口服劑：尿素10g+碳酸氫鈉2g+檸檬酸1.5g+蔗糖200mg, 溶于50~100ml水中。,7.5:如低鈉血癥被過(guò)快糾正需注意什么？,7.5.1.1：如果第1個(gè)24h血鈉增加幅度＞10mmol/l,第2個(gè)24h＞8mmol/l，建議立即采取

32、措施降低血鈉7.5.1.2：建議停止積極的補(bǔ)鈉治療7.5.1.3：建議有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診以討論是否可以開(kāi)始在嚴(yán)密尿量及液體平衡監(jiān)測(cè)下以＞1小時(shí)的時(shí)間，10ml/kg的速度輸注不含電解質(zhì)液體（如葡萄糖溶液）7.5.1.4：建議專(zhuān)家會(huì)診，討論是否可以靜注去氨加壓素（desmopressin）2ug, 間隔時(shí)間不低于8h.,For demeclocycline and lithium, there is some evidence o

33、f possible harm, so we advise against their use for management of any degree of chronic hyponatraemia in patients with SIAD.Although vasopressin receptor antagonists do increase serum sodium, the guideline development g

34、roup judged that based on current evidence, these drugs cannot be recommended.,地美環(huán)素和鋰可抑制ADH釋放。但有證據(jù)表明對(duì)機(jī)體有害。指南制定小組反對(duì)將其用于SIAD患者任何程度的慢性低鈉血癥雖然加壓素受體拮抗劑確有增加血鈉作用，但是指南制定小組認(rèn)為根據(jù)目前資料，不推薦加壓素受體拮抗劑臨床用于低鈉血癥。,Indeed, the risk benefit

35、ratio seems to be negative: there is no proven outcome benefit aside from increase in serum sodium concentrations, while there are increasing concerns on safety. The most prominent safety related factor is the increased

36、risk for overly rapid correction of hyponatraemiaAs this risk is greatest in patients with profound hyponatraemia, the guideline development group wanted to recommend against the use of vasopressin receptor antagonist