常見(jiàn)腫瘤診療指南

1、0原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（20132013年版）年版）一、概述一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。20102010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，20052005年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第1位。位。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保為進(jìn)一步規(guī)范

2、我國(guó)肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400400支年、高危職業(yè)接觸史年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在及肺癌家族史等，年齡在4545歲以上者，是肺癌的高危人群。歲以上者，是肺癌的高危人群。（二

3、）臨床表現(xiàn)。（二）臨床表現(xiàn)。1.1.肺癌早期可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：肺癌早期可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。）胸痛。（4）發(fā)熱。）發(fā)熱。（5）氣促。）氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有

4、的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.2.當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起

5、氣促。）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上

6、肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿

7、堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（1010）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（三）體格檢查。（三）體格檢查。1.1.多數(shù)肺癌患者

8、無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。多數(shù)肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。2.2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。3.3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔

9、靜脈梗阻綜合征、HnerHner征、征、PancoastPancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。2酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升酸酶或

10、血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評(píng)估的參考：檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評(píng)估的參考：（1）癌胚抗原（）癌胚抗原（carci

11、noembryonicantigenCEAcarcinoembryonicantigenCEA）：目前血清中）：目前血清中CEACEA的檢查主要用于判的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)。斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolaseneuronespecificenolase，NSENSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)

12、胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)。物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)。（3）細(xì)胞角蛋白片段）細(xì)胞角蛋白片段1919（cytokeratinfragmentcytokeratinfragment，CYFRA211CYFRA211）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigensquarmousce

13、llcarcinomaantigen，SCCSCC）：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療）：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。(八)組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，建議臨床醫(yī)師重復(fù)進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，

14、建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)病活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)病理診斷。理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1.1.良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些

15、良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。2.2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別

16、的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)查及其他輔助檢查，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療）放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。素試驗(yàn)陽(yáng)性不能

17、作為排除肺癌的指標(biāo)。3.3.肺炎：大約有肺炎：大約有1414的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。4.4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)、罕見(jiàn)的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)、罕見(jiàn)的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、

18、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。術(shù)前往往難以鑒別。三、病理評(píng)估三、病理評(píng)估（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1.1.固定液：推薦使用固定液：推薦使用10%10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2.2.固定液量：必須為所固定標(biāo)本體積的固定液量：必須為所固定標(biāo)本體積的1010倍或以上。倍或以上。3.3.固定溫度：常溫。固定溫度：常溫。4.4.按照收到標(biāo)本時(shí)腫瘤的

19、部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：按照收到標(biāo)本時(shí)腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：（1）標(biāo)本直接放入）標(biāo)本直接放入10%10%中性福爾馬林固定。中性福爾馬林固定。（2）必要時(shí)從支氣管注入足夠量的）必要時(shí)從支氣管注入足夠量的10%10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過(guò)夜。過(guò)夜。5固定時(shí)間：活檢標(biāo)本：固定時(shí)間：活檢標(biāo)本：≥6≥6小時(shí)，小時(shí)，≤48≤48小時(shí)小時(shí)；手術(shù)標(biāo)本：；手術(shù)標(biāo)本：≥12≥12小