梅毒診療指南

1、梅毒（syphilis）診療指南2014版,陳黎,,由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。,,早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)病）和晚期（出生2年后發(fā)病）,梅毒

2、螺旋體生物特性,梅毒螺旋體在適當(dāng)?shù)纳顥l件下進(jìn)行橫斷分裂生殖，每30-33小時繁殖一次，屬于厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑如雙氧水、乙醇等均可短期內(nèi)將其殺死，在潮濕的器具或毛巾上可以存活數(shù)小時。最適溫度37度，100度立即死亡。耐寒力強(qiáng)。,診斷,一期梅毒： 流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。,臨床表現(xiàn)：,①硬下疳：潛伏期一般2 ～ 4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為

3、粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約1 ～ 2 cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。,實驗室檢查：,①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查

4、到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。如感染不足2 ～3周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極早期可陰性。,診斷分類：,①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學(xué)史；或同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中③項，可有或無流行病學(xué)史； ②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。,二期梅

5、毒：,流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。,臨床表現(xiàn)：,可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4 ～6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感?？沙霈F(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目

6、較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形形；②全身淺表淋巴結(jié)可腫大；③可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。,實驗室檢查：,①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。,診斷分類：,①疑似病例應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例

7、應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。,三期梅毒：,流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。,臨床表現(xiàn)：,可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a. 皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b. 骨梅毒，眼梅毒，其

8、他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。,實驗室檢查：,①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。,診斷分類：,①疑似病例應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中①項，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗均為陽性。,神經(jīng)梅毒：,流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性

9、伴感染史，或有輸血史。,臨床表現(xiàn)：,①無癥狀神經(jīng)梅毒無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；②腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；④腦實質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢

10、癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛，感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動覺障礙等。,實驗室檢查：,①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計數(shù)≥5 × 106/L，蛋白量＞500 mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）和（或）性病研

11、究實驗室（VDRL）試驗陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗（TRUST）替代。,診斷分類：,①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性。,隱性梅毒（潛伏梅毒）

12、,流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程 2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。,臨床表現(xiàn)：,無臨床癥狀與體征。,實驗室檢查：,①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查無明顯異常。,診斷分類：,①疑似病例：應(yīng)同時符合實驗室檢查中①項，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；②確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清

13、學(xué)試驗均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。,胎傳梅毒：,流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。,臨床表現(xiàn)：,①早期胎傳梅毒：一般 2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽性，腦脊液檢查正

14、常，年齡  2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。,實驗室檢查：,①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，其抗體滴度≥母親2個稀釋度（4倍），或隨訪3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，其IgM 抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。,診斷分類,疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母

15、親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項實驗室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；④嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨

16、訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。,二、治療,1. 一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時間的追蹤觀察；④對所有性伴同時進(jìn)行檢查和治療。,治療方案,1）早期梅毒（包括一期、二期及病程< 2年的隱性梅毒）推薦

17、方案：普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5 ～1 g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 d。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服15 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服15 d（肝、腎功能不全者禁用）。

18、,2晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：,普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20 d為1個療程，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝

19、、腎功能不全者禁用）。,3心血管梅毒推薦方案,如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連20 d為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為

20、雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏者用以下藥物： 多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。,4神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案,a 水劑青霉素G 1 800萬～2 400萬U靜脈滴注（300萬～400萬U，每4小時1次），連續(xù)10 ～ 14 

21、;d。b 必要時，繼以芐星青霉素G 240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共10 ～ 14 d。c 替代方案：頭孢曲松2 g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10 ～ 14 d。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30

22、60;d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。,5早期胎傳梅毒（< 2歲）推薦方案,腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬～ 15萬U·kg-1·d-1，出生后7 d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈滴注每12小時1次，以后每8小時1次，直至總療程10 ～ 14 ?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U&#

23、183;kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，日1次，10 ～ 14 d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。,6晚期胎傳梅毒（> 2歲）推薦方案：,水劑青霉素G，15萬U·kg-1·d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10 ~

24、60;14 d，或普魯卡因青霉素G，每5U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d為個療程（對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250 mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 ～ 14 d。< 8歲兒童禁用四環(huán)素

25、。,7妊娠期梅毒,在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。 推薦對妊娠期梅毒患者在妊娠早3個月和妊娠末3個月各進(jìn)行1個療程的抗梅毒治療。 青霉素和頭孢類藥物過敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500 mg，每日4次，早期梅毒連服15 d

26、；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30 d。紅霉素治療梅毒的療效差，在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪。 在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。,8梅毒患者合并HIV感染的處理,①所有HIV感染者應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查；所有梅毒患者應(yīng)作HIV抗體篩查；②常規(guī)的梅毒血清學(xué)檢查無法確定診斷時，可取皮損活檢，作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，應(yīng)考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒；④梅毒患者合并HI